工伤认定申请书

请求人：，男，1975年8月4日出世，汉族， 县人， 
有限公司员工，住 。联系电话： 。 
被请求人： 有限公司。住址： 
法定代表人： ，职务 。 
恳求事项： 
恳求依法确定请求人2003年10月29日所受伤属工伤性质。 
现实和理由： 
2003年 月， 电信实业有限公司施行 线路改扩建工程，***以 有限公司名义 承揽该工程。 
2003年10月26日， 有限公司聘任请求人吴俊在该工地从事 作业。两边虽未签定书面劳作合同，但请求人已与被请求人构成了现实上的劳作联系。 
2003年10月29日下午8时许，请求人在作业中因电线杆上的吊线掉落 ，致请求人左膝关节错位，穿插韧带严峻损害，左腓总神经严峻损害。事端发生后，请求人先后经 医院、 医院等地医治，于 年 月 日出院。 
请求人以为，请求人已与被请求人构成了合法的劳作联系，在作业时间、作业岗位上受伤，契合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应确定为工伤。为此，特请求贵局依法确定为工伤。 
此致 
劳作局(挂靠公司注册地)
请求人： 
二OO五年 月 日 
附：1.请求人身份证复印件1份 
2.医疗确诊证明1份或是出院记载单复印件1份 
3.证人证言(证明存在劳作联系)