刑事附带民事起诉状的样本是怎样的

犯罪嫌疑人形成被害人人身损害或许财产丢失的，能够依法提起刑事顺便民事诉讼。那么刑事顺便民事起诉状的样本是怎样的，关于刑事顺便民事起诉状的法律规则有哪些呢?下面，为听讼网小编整理了关于刑事顺便民事起诉状的法律知识，供我们学习参阅。
刑事顺便民事起诉状范本
顺便民事诉讼原告人(以下简称原告人)：王××，女，16岁，汉族，郸城县吴台镇吴台村人，吴台一中学生，住吴台镇吴台村。
法定代理人：王×(系原告人的父亲)，男，××岁，汉族，吴台镇吴台村人，吴台村第×乡民组农人，住吴台镇吴台村。
顺便民事诉讼被告人(以下简称被告人)：杨××，男，1979年4月24日生，汉族，郸城县吴台镇吴台村人，初中文化，农人，住吴台镇吴台村。
诉讼请求
1.被告人杨××犯寻衅滋事罪,请依法惩办。
2.被告人的犯罪过为形成原告人经济丢失242044元，请依法判处被告人补偿。
3.要求被告付出精力劝慰费3000元。
现实和理由
2000年6月5日21时许，被告人杨××无事生非，寻衅滋事，无故对原告人进行损害。对被告人的罪过，原告人的亲属已向公安机关进行了揭露和指控。现被告人寻衅滋事一案，现已郸城县公安局侦查终结，由郸城县人民检察院提起公诉。被告人酒后寻衅滋事的犯罪现实和情节以及形成的损害结果，郸城县人民检察院郸检刑诉字[2000]第××号起诉书中有具体的叙说，这儿不再重复。
被告人的犯罪过为，给原告人形成了物质丢失和精力丢失，现依法提起顺便民事诉讼，请同时审理，其现实和理由如下：
被告人将原告人打成轻伤(经判定得出)，原告人住院14天，花去医疗费、护理费、判定费合计人民币2420.44元。原告人出院后，闷闷不乐，身心遭到很大的损害。
原告人上述经济丢失、精力丢失，完全是被告人犯罪过为形成的，二者之间存在因果关系。《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条第1款规则：“被害人因为被告人的犯罪过为而遭受物质丢失的，在刑事诉讼过程中有权提起顺便民事诉讼。”依此规则，原告人特向你院提起顺便民事诉讼，请依法审判。
证人名字和住址，其他依据、来历
1.证人孙×、李××各写书面证言1份，证明原告人被被告人所伤事实。孙×、李××地址与原告人相同。
2.证人张××，吴台一中校长，各书写书面证言1份，证明被告人将原告人打伤。张××住吴台一中教职工楼×幢×室。
3.吴台镇镇人民医院开具的住院费、医疗费、护理费收据各1张，郸城县公安局出具判定费收据1张。以上书证，能够证明原告人身体受损害形成的经济丢失。
此致
郸城县人民法院
顺便民事诉讼原告人：王××
法定代理人：王×
2000年7月8日
附：本状副本1份
归纳以上介绍，刑事顺便民事起诉状有相应的格局和范本，能够按格局填写内容。信任我们看了上面介绍后，关于刑事顺便民事起诉状的法律知识有了必定的了解，假如你还有关于这方面的法律问题，请咨询听讼网律师，他们会为你进行专业的回答。