生育保险待遇申领单样本

名字(女方)自己婚姻状况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现作业单位名称单位电话
现作业单位地址
本次怀孕成果□流产□临产:___男___女;名字：
代申领人名字代申领人身份证号
名字(男方)自己婚姻状况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现作业单位名称单位电话
现作业单位地址
两边本次婚姻前的
生育状况男方：□0个□1个□2个□2个以上：___男___女
女方：□0个□1个□2个□2个以上：___男___女
两边本次婚姻后的生育状况(不包括这次临产)______年___月___日生育___个孩子;□男□女
名字：________
申领承认以上内容填写实在，若填写内容与实际状况不相符，愿承当相关法律责任。
申领人签名：申领日期：年月日
填写人：填写日期：年月日
附件材料：_______张