医疗事故人身损害赔偿协议书范本

医疗事故人身危害补偿协议书
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙两边依据《医疗事故处理法令》之规定，经洽谈，在彻底自愿的情况下达到如下协议：
一、患者基本情况：
名字：　　年纪：　　性别：　　原籍：　　住址：
身份证号：　　　　　　住院号：
疾病诊断：
医治成果：
二、方一起确定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、补偿数额
1、医疗费：元;
2、误工费：元;
3、住院膳食补助费：元;
4、陪护费：元;
5、残疾日子补助费：元;
6、残疾用具费：元;
7、丧葬费：元;
8、被抚养人日子费：元;
9、交通费：元;
10、住宿费：元;
11、精力危害抚慰金：元;
12、患者逝世参与丧葬活动的患者的爱人和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：元(不超越2人)
算计：元
五、偿款给付时刻：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为逝世患者，尸身处理
3、其他
八、上述协议经两边签字或盖章后收效。
甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：
代理人：　　　　　　　　　　　代理人：
日期：　　　　　　　　　　　　日期：
见证人：           日期：