工伤保险条例解释：第四十六条【社会保险经办机构核查和结算工伤

工伤保险条例解说：第四十六条【社会保险经办组织核对和结算工伤保险有关费用】
第四十六条　经办组织依照协议和国家有关目录、规范对工伤员工医疗费用、恢复费用、辅佐用具费用的运用情况进行核对，并准时足额结算费用。
【解说】本条是关于社会保险经办组织核对和结算工伤保险有关费用的规则。
依照本条的规则，各统筹区域的社会保险经办组织必须加强工伤保险费用结算核对作业，以有效地操控医疗费用、恢复费用、辅佐用具装备费用，保证工伤保险基金收支平衡，规范医疗、恢复、辅佐用具装备等服务行为，保证工伤员工实在取得医疗救治和经济补偿，进步工伤保险的社会化办理服务水平。
社会保险经办组织核对的内容是，对已发作的工伤员工医疗费用、恢复费用、辅佐用具费用，看是否契合服务协议和工伤保险医治项目目录、药品目录、住院服务规范的规则。这些目录和规范，由劳作保证部会同卫生部、国家食品药品监督办理局等部分规则。核对的方法是查看医疗组织、辅佐用具装备组织的医治处方、人出院规范、住院病历和特别查看医治等项目。经过查看，关于不契合工伤保险规则的费用不予付出；对契合规则的费用则要准时足额拨付。
在实际中，工伤保险费用的结算有总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方法，也能够多种方法结合运用。各统筹区域的社会保险经办组织要依据不同的结算方法，合理拟定工伤保险费用的结算规范，在与医疗组织、辅佐用具装备组织签定的协议中予以清晰，并在详细结算过程中加强核对：对采纳总额预付结算方法的，要依据工伤保险的给付规模和工伤员工的年纪等详细情况，合理确认对医疗组织、辅佐用具装备组织的预付总额。一起，要加强核对，避免为下降医疗本钱而削减必需的医疗服务，保证工伤员工依法取得医治疾病、医疗恢复等项服务；对采纳服务项目结算方法的，要依据医疗等服务的收费规范和工伤保险有关服务办理规则和服务数量等进行结算。在结算过程中，要加强对服务项目的监督和查看作业，避免发作大额处方、重复查看、成心延伸住院时刻等违背协议规则的行为；对采纳服务单元结算方法的，能够确诊病种、门诊医治人次和住院床日等作为结算的服务单元。详细结算规范可按同等级医疗组织的服务单元的均匀费用除掉不合理要素后确认，并依据物价指数进行当令调整。一起，要加强费用审阅，避免呈现推诿患者，分化服务次数等现象。