保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法

稳妥公司城乡居民大病稳妥危险调理办理暂行方法
第一章总则
第一条为促进城乡居民大病稳妥(以下简称大病稳妥)事务健康可持续发展，根据《国务院办公厅关于全面施行城乡居民大病稳妥的定见》等，拟定本方法。
第二条本方法所称大病稳妥危险调理，是指稳妥公司与当地政府相关部分洽谈树立动态危险调理机制，采纳合理方法，对大病稳妥运营期间的超量结余和方针性亏本等状况进行危险调理，保证大病稳妥事务可持续发展。
如无特别指明，本方法所称稳妥公司，包含稳妥公司及其分支机构。
第三条大病稳妥危险调理应遵从收支平衡、保本微利准则。
第二章危险调理景象
第四条稳妥公司应在与当地政府相关部分洽谈承认合理的大病稳妥赔付率、费用加赢利率基础上，经过对稳妥期间的超量结余和方针性亏本等状况进行危险调理，完成大病稳妥运营收支平衡、保本微利。其间：
赔付率=大病稳妥赔付/大病稳妥保费×100%
费用加赢利率=(大病稳妥运营本钱 合理赢利)/大病稳妥保费×100%
第五条本方法所称超量结余是指稳妥公司付出大病稳妥赔付开销(含未决赔款准备金)、扣除必要的营运本钱和合理赢利今后的结余，即超量结余=大病稳妥保费-大病稳妥赔付开销-大病稳妥营运本钱-合理赢利。
大病稳妥协作协议对超量结余承认方法有特别约好的，按协作协议承认。
第六条本方法所称方针性亏本是指因定价不精确、根本医保方针调整或其他方针性要素导致的大病稳妥亏本，包含：
(一)大病稳妥由投标方单独定价，因为前史医疗数据缺失、定价假定与测算参数不精确等原因导致投标定价偏低而引起的亏本。
(二)在履行大病稳妥协作协议过程中，因为根本医疗稳妥方针、根本医疗稳妥药品目录、根本医疗稳妥治疗项目目录、根本医疗稳妥医疗服务设施规模、大病稳妥合规药品治疗目录及服务设施规模等相关方针调整，导致大病稳妥赔付开销和运营本钱添加而构成的亏本。
(三)在履行大病稳妥协作协议中，呈现地震、洪水等自然灾害或严重公共卫生事件,构成大病稳妥赔付开销添加而构成的亏本。
(四)经与当地政府相关部分洽谈承认为方针性亏本的其他状况。
第三章危险调理机制规划
第七条稳妥公司应向当地政府相关部分获取当地根本医疗前史数据和相关参数，包含近三年治疗数据、根本医保参保率、住院率、人均医疗费用增加状况等,并根据前史数据和相关参数合理规划危险调理方法。
第八条稳妥公司与当地政府相关部分签署的大病稳妥协作协议，应清晰危险调理的发动条件与调理完成方法。本方法第七条所述前史数据和相关参数，应作为协作协议正文或附件内容予以清晰。
第九条稳妥公司应亲近重视和评价大病稳妥相关方针改变、定价假定与参数改变等对运营成果的影响，并向投保人和当地保监局反应相关状况。
第四章危险调理完成
第十条大病稳妥每一稳妥期间完毕后，稳妥公司应根据大病稳妥实践运营成果、医保方针调整和医疗费用改变状况，根据大病稳妥协作协议与当地政府相关部分洽谈调整下一稳妥期间的稳妥职责、稳妥费率等，并对稳妥期间的超量结余和方针性亏本等状况进行危险调理。
第十一条大病稳妥每一稳妥期间完毕后，经稳妥公司与当地政府相关部分两边承认存在超量结余的，应返还根本医保基金，或依照政府相关部分和稳妥公司洽谈的其他方法处理。
第十二条大病稳妥每一稳妥期间完毕后，经稳妥公司与当地政府相关部分两边承认存在方针性亏本的，由当地政府相关部分给予稳妥公司方针性补助或依照政府相关部分和稳妥公司洽谈的其他方法处理。
第十三条稳妥公司与当地政府相关部分一起树立危险调理基金的，大病稳妥协作期满后，若危险调理基金结余为正，结余部分应返还根本医保基金;若结余为负，由当地政府相关部分给予稳妥公司方针性补助。
第十四条稳妥公司承办大病稳妥呈现超量结余向根本医保基金返还时，有必要依照相关规定进行账务处理，不得以虚开发票套取费用、减人退费等方式进行返还，不得将返还的结余资金转入除根本医保基金以外的其它账户。
第五章附则
第十五条本方法自发布之日起施行，施行期限暂定为3年。