中医完整病历书写范文

名字：张×× 性别：女
年纪：36岁 民族：汉族
婚况：已婚 工作：工人
入院时刻：2010年3月8日 病史收集时刻：2010年3月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加剧2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不干净呈现尿频尿急，排尿痛苦，其时歇息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊。 临床实验室
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史：无特殊状况可载。
月经及婚育史：月经史：15。已婚。安产1子，10岁。流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。来历：考试大
宗族史：爸爸妈妈健在，否定有宗族性遗传性疾病史。
体格查看：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
全体状况：神志清，精力可，发热貌，身形正常，言语明晰，无反常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见反常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。 临床实验室
胸部：胸廓对称，无变形;双肺呼吸音明晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无变形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见反常)，尿液深黄污浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统：未见反常。实验室查看：尿常规示蛋白少数，白细胞 /Hp，红细胞 /Hp，白细胞管型 /Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中止尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证根据：素有下阴不干净，秽浊之邪侵入膀胱，变成湿热，膀胱气化失司，水道晦气，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，火热刺痛，溺色深黄污浊;腰为肾之府，湿热之邪侵略于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。