人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见

人力资源社会确保部关于进一步
加强根本医疗保险医疗服务监管的定见
人社部发[2014]54号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建造兵团人力资源社会确保厅(局)，各副省级市人力资源社会确保局：
根本医疗保险准则树立以来，各地活跃探究进步医疗保险基金运用功率的有用方法,医疗服务监管作业逐渐加强。跟着全民医保的根本完成以及即时结算等项作业的推动，医疗服务监管的局势呈现了一些新特色，诈骗骗保等现象有所增多。为进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地确保参保人员权益，保护医疗保险基金安全，推动深化医改，在总结各地实践经验的基础上，依据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制变革规划暨实施方案的告诉》(国发〔2012〕11号)精力，现就有关问题提出如下定见：
一、强化医疗保险医疗服务监管，将监管目标延伸到医务人员
(一)进一步完善定点医疗安排服务协议。根本医疗保险经办安排(以下简称经办安排)要将医疗服务监管的内容归入定点服务协议，依据协议审阅向定点医疗安排付出的医疗费用，经过监管与查核相结合、查核结果与医疗费用结算付出相挂钩等方法，不断完善协议办理。要点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增加率，药品、医用耗材和查看总费用、增加率及占医疗费用份额等目标。在进一步做好住院医疗服务监管作业的一起，加强对门诊医疗服务的监管。
(二)活跃探究将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有用方法。对定点医疗安排医务人员树立诚信档案。在经办安排与医疗安排定点服务协议中约好医务人员的责任和责任，探究经过医疗安排将协议办理要求细化履行到医务人员的有用途径。采纳将医务人员考评结果与定点医疗安排查核及医疗费用付出结算挂钩等方法，鼓舞医疗安排强化医务人员办理的鼓舞和束缚机制。加强多层次、多方法训练，帮忙医务人员及时、全面、精确把握医疗保险方针，依规供给医疗服务。
(三)强化参保人员持卡就医的责任意识。进一步加大宣扬力度，经过各种方法，在奉告参保人员持卡就医权力的一起，清晰奉告其责任和责任，包含不得出借、转让或歹意运用社会确保卡，丢掉社会确保卡应及时挂失，骗得或帮忙别人骗得医疗保险基金要承当法律责任等，标准参保人员的就医行为，逐渐树立完善参保人员诚信记载准则。
二、优化信息化监控手法，树立医疗保险费用监控预警和数据剖析途径
(四)完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时精确传递。树立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，运用契合全国一致标准的信息代码，做好信息标准化作业。加强医疗保险办理信息体系与定点医疗安排的联网，进一步清晰和细化接口信息标准，力求使定点医疗安排治疗和用药原始数据实时上传，消除人为操作要素，确保上传数据的真实性和完整性。
(五)树立医疗保险监控体系，标准医疗服务信息监控标准。在做好社会确保卡发放和根本医疗保险即时结算服务的基础上，进一步完善各统筹区域医疗保险办理信息体系建造，扩展建造医疗保险医疗服务监控子体系，及时向定点医疗安排供给监控提示信息，完成事前提示、事中监控预警和过后责任追溯。经办安排要将定点医疗安排、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息归入监控规模，依据协议办理要求和多发案子特色，树立和完善监控规矩，设置监控目标，标准监控标准，经过设置不同的警戒线完成分级监控。
(六)加强数据剖析研判，强化要点信息监控。经办安排要指定专人担任医疗保险费用数据剖析作业，要点加强对反常数据的剖析。对医务人员，要要点剖析服务人数、人次和增加状况，药品处方状况，以及次均费用和总费用增加状况，对有违规记载，呈现次均费用畸高、某种药品运用数量畸高级反常状况的医务人员进行要点查看。对参保人员，要要点对就医频次、购药数量和金额等信息进行剖析，有针对性地进行监控。
三、清晰医疗保险基金监管责任，充分发挥各方面的监督效果
(七)进一步加强经办审阅稽核作业。经办安排要加强对医疗安排申报医疗费用的审阅，逐渐将对疑点的筛查从结算之后提前到结算进程之中。加大对医疗安排履行定点协议、医疗保险费用付出等状况的稽核力度。对网上监控发现的疑点和告发投诉的问题等，要及时安排核实状况。对重大案情，要查阅相关资料，问询相关人员，逐渐构成程序化、标准化的稽核机制。
(八)严厉医疗保险基金行政监督。社会保险行政部分要研讨剖析医疗保险基金办理和运转状况，逐渐完善作业手法。加强对医疗保险基金预算和医疗保险医疗服务协议履行、各项监管准则履行等状况的监督，加大对违规付出和套取、骗得医疗保险基金等问题的查办力度。
(九)探究社会监督的有用途径。拓展社会监督途径，立异社会监督方法，经过安排专家评议、延聘社会监督员等方法，发动社会各方面力气参加医疗保险监督作业，不断进步监督实效。进一步疏通告发投诉途径，及时处理各类问题。
(十)促进医疗安排标准供给医疗服务。结合付费方法变革，树立和完善经办安排与医疗安排的危险分管机制，对定点医疗安排构成有用的鼓舞束缚。持续推动和完善定点医疗安排分级办理准则，促进医疗安排加强内部办理，进步自我办理的活跃性，鼓舞医务人员为参保患者供给合理必要的服务，操控医疗费用的不合理增加，减轻参保人员担负。
四、分类处理监管发现的问题，妥善处理争议
(十一)及时纠正不合理行为。对疑似不合理的治疗、住院、用药、收费等行为，经办安排要查明实际状况，必要时可安排专家进行证明;的确存在问题的，可约谈相关定点医疗安排，提出改善办理的定见。
(十二)依规处置违约问题。对违背协议规则的定点医疗安排，经办安排要依照协议规则，依据违约情节的轻重，相应采纳拒付费用、暂停结算期限整改、中止协议等方法。对违背协议规则的医务人员，情节较轻的，经办安排可主张其所属医疗安排进行诫勉说话;情节较重或屡次违约的，经办安排可直接约谈，责令改正;情节严重、片面成心性强且构成医疗保险基金丢失的，经办安排可依照协议规则暂停其医疗保险实时结算资历或对其供给的医疗服务拒付费用等。
对暂停结算期限整改的定点医疗安排和暂停实时结算及拒付费用的医务人员，经办安排要催促及时整改，跟进了解整改状况，在承认问题现已处理、缝隙现已补偿、危险现已扫除后，可恢复其医疗保险实时结算资历。经办安排在改动与定点医疗安排或医务人员的结算方法和中止协议时，要采纳必要方法保护参保人员的合法权益。
(十三)坚决查办违规违法案子。对违背医疗保险法律法规，损害医疗保险基金的问题，在经办安排追查违约责任的一起，违规行为发作地的社会保险行政部分要依照社会保险基金监管和根本医疗保险的有关规则，作出行政处罚等处理决议;触及卫生计生、药监、物价等部分责任规模的，应及时书面告诉并移送相关部分处置;对涉嫌构成犯罪的，由社会保险行政部分移送公安机关。社会保险行政部分、经办安排及其作业人员发现违法犯罪头绪时，均可按规则向公安机关报案。
(十四)标准移送处理方法。社会保险行政部分发现涉嫌违约的问题，要责成经办安排依照协议规则处理。经办安排作出中止医务人员医疗保险实时结算资历、拒付费用，中止医疗安排定点协议等处理时，要及时陈述同级社会保险行政部分。
经办安排发现涉嫌违规的问题，要及时向同级社会保险行政部分陈述，并将查询资料构成正式资料同时移送。社会保险行政部分以为现实不清的，可安排弥补查询或要求经办安排弥补资料。
对移送处理的各类问题，社会保险行政部分和经办安排应及时交流处理结果，并按规则向上级部分陈述。
(十五)清晰争议处理程序。定点医疗安排或医务人员对经办安排作出的处置有争议的，由同级社会保险行政部分和谐处理;对同级社会保险行政部分和谐处理结果不服的，由上级社会保险行政部分和谐处理。省级社会保险行政部分是争议和谐处理的终究单位。
对社会保险行政部分作出的行政处理决议有争议的，能够依法请求行政复议或许提起行政诉讼。行政处理决议收效今后，处理目标应当履行;逾期不履行的，由社会保险行政部分催促履行或依法请求人民法院强制履行。
五、加强合作，协同做好作业
(十六)加强安排领导。根本医疗保险医疗服务监管作业，是遏止不合理医疗费用增加、进步医疗保险基金运用功率、保护广阔参保人员权益的重要方法。各级人力资源社会确保部分要高度重视，一致思想认识，认真履行。省级人力资源社会确保部分要结合实际拟定具体方法，加强安排和谐，清晰相关部分责任，催促、辅导省内各统筹区域展开作业，并加强对履行状况的查看评价。各统筹区域要活跃创造条件，加大信息体系建造投入，树立并逐渐完善医疗保险医疗服务网上监控。
(十七)加强和谐合作。各级人力资源社会确保部分要树立健全内部和谐机制，清晰分工，加强合作，整合信息资源，共享经过大众告发、日常查看、专项查看、网上监控等途径发现的医疗服务反常状况，协同做好查办作业。要加强与公安、卫生计生等部分的外部协作，树立医疗保险联合反诈骗作业机制，活跃和谐相关部分展开联动联查联处，加大对违法违规行为的冲击力度。
(十八)加强宣扬教育。各地要及时总结经验，加大宣扬力度，做好言论引导作业，及时向社会传递冲击医疗保险诈骗骗保的信息，支撑新闻媒体展开言论监督，加大对犯罪分子的震慑力度，削减医疗保险诈骗骗保行为的发作。要加强教育作业，构成正确的社会导向，进步全社会公民遵纪守法的自觉性，营建全社会诚信自律、合理就医、依规供给服务、保护医疗保险基金安全、自觉抵抗违约违规违法行为的社会气氛。
部社会保险基金监督司、医疗保险司、社会保险作业办理中心、信息中心按各自责任，担任相关作业的辅导和查看。
人力资源社会确保部
2014年8月18日