医疗事故赔偿行政调解申请书

请求人：
与患者联系：
法定代表人：
职务：
地址：
电话：
患者于年月日至年月日在医院医治，经判定，定为 医疗事故，职责程度。对医疗补偿问题，经两边洽谈，愿经过行政调停处理，特向卫生局提出医疗事故补偿行政调停请求。
请求人签字：
年月日
补白：此请求书由医患两边各填一份。
附件：******