职工医疗保险事业处因社会保障行政给付一案案例分析

山东省东营市中级人民法院
行政判定书
(2005)东行终字第10号
上诉人(原审被告)利津县乡镇员工医疗稳妥作业处，地址：利津县利一路40号。
代表人田某，该处副主任。
托付代理人李某，男，汉族，该处副主任，住利津县县府小区。
被上诉人(原审原告)高某，男，1928年8月25日生，汉族，离休干部，住利津县县府小区。
上诉人利津县乡镇员工医疗稳妥作业处(简称医疗稳妥作业处)因社会保证行政给付一案，不服利津县人民法院作出的(2004)利行初字第26号行政判定，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2005年1月27日揭露开庭进行了审理。上诉人医疗稳妥作业处托付代理人李某，被上诉人高某到庭参与诉讼。本案现已审理完结。
原审判定确认的现实： 原告于2004年7月到被告处要求给予报销医药费，被告于2004年8月25日对原告作出不予报销的答复定见，被告是以自己的名义行使的该项责任。原告所运用的药品产品名为“施沛特”，其通用称号为“玻璃酸钠”。“透明质酸钠”的中文通用称号为“玻璃酸钠”，英文称号为Sodium Hyaluronate，原告所用药品在被告报销规模之内。
原审法院以为，利津县乡镇员工医疗稳妥作业处是适格的被告，(1)行政机关、法令、法规授权的组织都能够成为行政诉讼的被告，(国发[1998]44号文)《国务院关于树立乡镇员工底子医疗稳妥准则的决议》第四条规则：“社会稳妥经办组织担任底子医疗稳妥基金的筹措、处理和付出，并要树立健全预决算准则，财务会计准则和内部审计准则。社会稳妥经办组织的作业经费不得从基金中提取，由各级财务预决算处理。”从该条能够看出社会稳妥经办组织担任底子医疗稳妥基金的处理和付出，是一种法规授权。(2)劳作和社会保证部《关于社会稳妥行政争议处理方法》第二条第二款规则：“本方法所称的经办组织，是指法令、法规授权的劳作保证行政部分所属的专门处理养老稳妥、医疗稳妥、赋闲稳妥、工伤稳妥、生育稳妥等社会稳妥业务的作业组织。”本案的被告即为该条所指的医疗稳妥经办组织。且在实践中被告一向以自己的名义行使该项职权，因而，是适格的被告。(3)在被告提交的山东省作业单位挂号证书责任规模、业务规模一栏中清晰记载，利津县乡镇员工医疗稳妥作业处对离休人员的医药费有权进行方案、处理与运用。《利津县特别人群就医处理暂行方法》第二、三条也作出了清晰的规则。通过以上依据能够证明，原被告之间存在处理与被处理的联系。该案归于行政诉讼受案规模，(1)本案不归于法令规则的扫除规模。(2)本案依据有关法规能够进行复议，归于行政诉讼的受案规模。(3)本案的被告是处理者，原告是被处理者，被告不予报销药费的行为侵犯了原告的权益，是一独自行为，无须征得原告赞同，它行使的是一种行政处理功能。原审依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第(二)项第1目、第(三)项之规则，判定：一、吊销被告于2004年8月25日作出的不给原告报销医疗费的答复定见;二、责令被告于本判定书收效之日起十日内给原告报销医疗费789.20元。案子受理费100元由被告担负。
利津县乡镇员工医疗稳妥作业处上诉称：一、一审法院以为上诉人是适格被告是过错的。(一)一审法院以为《国务院关于树立乡镇员工底子医疗稳妥准则的决议》第四条的规则是一种法规授权。上诉人以为这是国务院授权给社会稳妥经办组织担任处理乡镇员工底子医疗稳妥的功能，但不是授权给社会稳妥经办组织处理离休干部医疗费的法规授权。从国发[1998]44号文第六条规则：“离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金途径处理，付出确有困难的，由同级人民政府协助处理。离休人员、老红军的医疗处理方法由省、自治区、直辖市人民政府拟定。”从该条规则能够看出离休人员不参与乡镇员工底子医疗稳妥。又依据省委办公厅、省政府办公厅(厅字[2001]30号文)第二条规则：“离休干部不归入乡镇员工底子医疗稳妥规模，原医疗待遇不变。”、“离休干部医疗费保持现行资金途径不变。行政单位和全额预算处理作业单位，仍按原途径由同级财务担负。”从以上能够看出离休干部不参与乡镇员工底子医疗稳妥，其医药费的处理也不是在医疗稳妥作业处。上诉人对离休干部医药费处理无法规授权，然后阐明上诉人不是本案适格的主体。(二)一审法院依据作业单位挂号证书责任规模和《利津县特别人群就医处理暂行方法》以为上诉人和被上诉人之间存在处理和被处理的联系。上诉人依据被上诉人供给的利政方法[2004]99号文及以上两点，证明了利津县乡镇员工医疗稳妥作业处处理离休干部的功能是县政府颁发的。依据相关司法解释的规则，即使是县政府颁发的功能，上诉人相同也不能成为本案的被告。综上所述，上诉人作为非法人不独立的作业单位，而非行政机关，在没有法令、法规授权的情况下，不能作为被诉行政行为的主体。一审法院将离休干部医药费处理归入乡镇员工底子医疗稳妥的规模是违背法令规则的。以为上诉人是本案适格的主体是过错的。二、一审法院以为原告所运用的药品“施沛特”通用称号为“玻璃酸钠”与通用称号“透明质酸钠”是同一种药品，在《山东省员工医疗稳妥药品目录》(简称《药品目录》)之内是过错的。上诉人于2004年12月15日到山东正大福瑞达制药有限公司提取了该复函的恳求函。该恳求函内容称：“我公司在向国家药品监督处理局申报该滴眼液时两种标准(0.1%、0.3%)，均以‘玻璃酸钠滴眼液’作为通用称号。……且将0.1%标准的通用称号定为透明质酸钠滴眼液(0.3%标准的通用称号仍为玻璃酸钠滴眼液)。”从以上恳求函和复函能够看出，通用称号“透明质酸钠”和通用称号“玻璃酸钠”是一起存在的两种药品。一审法院仅凭调取的复函作出确认，是望文生义，不能全面地反映现实存在，故存在了过错了解和知道。依据《药品目录》，“透明质酸钠”是在此目录中的19.2眼科用药，而被上诉人所用药品是骨科医治关节炎用药，底子不是眼科用药，也不是一种药，所以不在报销规模内。一审判令上诉人给被上诉人报销医药费789.2元，无法履行。利津县离休干部医药费报销资金是列入财务预算的，专款专用，不占用底子医疗稳妥基金。医疗稳妥作业处运用业务知识对离休干部所用药品是否在报销规模进行区分，区分完成后交由县政府。县政府研讨确认后由县长签字，由财务局直接拨款到各单位，资金也不走医疗稳妥作业处。综上所述，一审法院存在程序违法，主体过错。恳求上诉法院依法吊销利津县人民法院(2004)利行初字第26号行政判定。
被上诉人高某辩论称：上诉人以自己的名义运用行政处理手法作出详细行政行为，应是适格的被告。因为国务院国发(1998)44号文所指的“社会稳妥”是一个大规模大概念，既包含乡镇员工，也包含离休人员和老红军。离休人员不参与乡镇员工医疗稳妥，并不等于退出了社会稳妥的处理规模。国务院(1998)44号文的第六条，实际上也是对离休人员的医疗稳妥作业作出的处置和组织，要省级政府拟定方法，方法有了，详细履行也是各级社会稳妥的经办部分。上诉人建议其对离休人员的医疗稳妥因无法规授权无权处理，与现实不符，实际上上诉人实实在在地在处理。上诉人建议离休人员不参与乡镇员工医疗稳妥，可实际上上诉人却偏偏拿着山东省乡镇员工的用药“目录”来扣发离休人员的药费。至于上诉人提出其行为系由利津县人民政府授权，也就是说该政府应为被告。辩论人以为，利津县乡镇员工医疗稳妥作业处是一个独立组织，自身即具有处理功能。现实上利津县人民政府的规则只不过是对法令法规的重申和对上级规则的复述。以自己的名义用行政处理手法施行了详细行政行为的上诉人仍是适格的被告。辩论人所打针的“施沛特(产品名)”，也叫玻璃酸纳(打针液)或透明质酸纳(打针液)虽然有三个姓名但所指药物实体是一个，剂型也是一个。依据一审法院调取以及辩论人供给的多份依据，加以确认应在“目录”内药。综上所述，辩论人以为原审法院的审理判定遵循了行政诉讼法“以现实为依据，以法令为准绳”的审理精力，请予以保持
上诉人提起上诉后，原审法院已将原审判定所列依据随卷移交本院。
在本院二审中被上诉人对原审确认的悉数现实均无贰言;上诉人对原审判定确认的现实提出了如下两点贰言：1、原审法院确认上诉人是适格的被告是过错的;2、原审法院以为原告所运用的药品“施沛特”通用称号为“玻璃酸钠”与通用称号“透明质酸钠”是同一种药品，在《药品目录》之内是过错的。
当事人环绕上述争议焦点，别离宣布了与上诉状及辩论状相同的定见。
上诉人针对一审法院调取的依据，又供给了一份新的依据，即上诉人于2004年12月15日到山东正大福瑞达制药有限公司提取的恳求函。通过法庭调查，一审法院调取依据的主要内容是：你公司2004年6月30日“关于山东正大福瑞达制药有限公司申报的透明质酸纳中文通用称号命名恳求”函及材料收悉。依据我国药品通用称号命名准则，经我会技能审阅并研讨决议，你公司申报的透明质酸纳的中文通用称号为玻璃酸纳，英文称号为 Sodium Hyaluronate.上诉人供给的新依据(恳求函)标题是“关于问询玻璃酸钠滴眼液通用称号的函”;落款时刻“2004年6月15日”。上诉人提取的恳求函与法院调取的复函从恳求时刻和恳求主题上看均不相符，不能作为推翻原审法院调取依据的有用依据。
经审理查明：被上诉人高某系利津县离休干部，2004年7月到上诉人处报销“施沛特”医药费。“施沛特”的药品通用称号为“玻璃酸钠”，英文称号是Sodium Hyaluronate.因为《药品目录》中无“玻璃酸钠”药品名，只要“透明质酸钠”，英文称号是HyaluronateSodium.上诉人遂以被上诉人报销药品不在《药品目录》之内为由，回绝为被上诉人处理报销手续。
另查明：透明质酸纳的中文通用称号为玻璃酸纳，英文称号为 Sodium Hyaluronate.
本院以为：上诉人利津县乡镇员工医疗稳妥作业处系处理乡镇员工医疗稳妥的法定部分，一起担任了“离休人员、老红军、建国前老工人、二等乙以上革新伤残武士医药费的方案、处理与运用(事证第137052200133号作业单位挂号证载明)”。相应地《利津县特别人群就医处理暂行方法》第二条规则，“特别人群不归入乡镇员工底子医疗稳妥规模，医疗费用按原资金途径、原方法处理，由医疗稳妥经办组织独自列账处理。付出确有困难的，由同级人民政府协助处理。”实践中上诉人正是依据上述规则对包含上诉人在内的“特别人群”的医疗费进行方案、处理和运用。对上诉人这样的离休人员独自列出，是为了加强对他们的特别保证，并不是上诉人以为的在行政程序中能够处理，而在诉讼程序中不能担任。因而，本案上诉人应当具有行政诉讼主体资格。被上诉人用来报销的“施沛特”，其药品通用称号是“玻璃酸钠(英文名Sodium Hyaluronate)”与《药品目录》上的“透明质酸钠(英文名HyaluronateSodium)”实为一种药品，上诉人应为被上诉人报销。上诉人建议的离休干部医药费报销资金由县长签字、财务划拨，归于内部操作程序，不能成为上诉人不予报销的理由。综上，上诉人上诉理由不能成立，上诉恳求本院不予支撑。一审判定确认现实清楚，适用法令、法规正确、程序合法，应予保持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第(一)项之规则，判定如下：
驳回上诉，保持原判。
二审案子受理费100元，由上诉人担负。
本判定为终审判定。