保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范【试行】

稳妥公司城乡居民大病稳妥事务服务根本标准(试行)
第一章总则
第一条为标准稳妥公司城乡居民大病稳妥(以下简称大病稳妥)服务作业，维护参保大众合法权益，进步大病稳妥的专业化服务才能，依据《中华人民共和国稳妥法》、《国务院作业厅关于全面施行城乡居民大病稳妥的定见》等，拟定本标准。
第二条稳妥公司承办大病稳妥事务，在服务才能建造、大病稳妥计划设计、赔付核对、付出结算、客户服务、医疗行为监管、档案办理等方面应当契合本标准的要求。
如无特别指明，本方法所称稳妥公司，包含稳妥公司及其分支组织。
第二章服务才能建造
第三条稳妥公司承办大病稳妥，应完善安排架构，健全规章准则，加强人员装备，进步专业运营和服务水平。
第四条稳妥公司应本着便民、高效准则，在统筹区域内按政府有关部分要求，依据被稳妥人寓居、就医散布状况等，协作根本医保经办组织树立大病稳妥服务网点，做好大病稳妥服务作业。
第五条大病稳妥服务网点应装备具有清晰标明的独立货台或专职服务人员,应具有方针宣扬、事务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务才能，为投保人和被稳妥人供给快捷服务。
第六条稳妥公司能够经过以下方法树立服务网点：
(一)稳妥监管部分赞同树立的稳妥公司分支组织;
(二)稳妥公司与根本医保经办组织协作树立的联合作业网点;
(三)同一稳妥集团内部经过资源整合，供给署理服务的稳妥公司分支组织;
(四)经地方政府赞同的其他方法。
在统筹区域内，准则上大病稳妥服务网点设置应与根本医保服务网点相匹配，在每个县(市、区)行政区划内至少设置1个服务网点。详细应以与当地政府有关部分签署的协议为准。
第七条稳妥公司应依据大病稳妥项目的服务和办理需求，装备大病稳妥专属服务部队。每个地市服务部队中具有医学相关专业布景的专职作业人员应不少于2名。
第八条稳妥公司应树立大病稳妥专属服务部队的学习训练和查核准则，保证服务人员每年承受方针理论和事务技术训练累计不少于40小时，并记入训练档案。应树立以投保人和被稳妥人满意度为中心的大病稳妥服务点评系统和内部职责追查准则，不断进步服务人员归纳本质和事务才能。
第九条稳妥公司应开发专门的大病稳妥信息系统。信息系统应具有信息收集与改变、付出结算、信息查询、统计剖析等功能，并完结与财政系统数据的主动流通，保证事务数据与财政数据共同。
稳妥公司应加强信息系统的办理和维护，树立并施行严厉的保密准则，严厉用户权限办理，实在维护被稳妥人信息安全。
稳妥公司应活跃开发医疗费用审阅系统，不断进步运用信息技术手段监控医疗费用开销的才能。
第十条稳妥公司应与政府有关部分加强交流，在政府支持下，完结大病稳妥信息系统与根本医保信息系统、医疗组织信息系统及医疗救助信息系统的对接，完结被稳妥人信息和医疗行为、医疗费用信息的互联互通，包含被稳妥人名字、性别、出生日期、医保卡或社会保证号码、证件类型、有用身份证件号码、联系方法、医院称号、疾病代码、治疗信息、医疗费用明细(包含医疗总费用、方针范围内药品及治疗费用、个人自付费用)等。
在根本医保与定点医疗组织完结系统对接的区域，承办大病稳妥的组织准则上应在承办之日起六个月内完结大病稳妥信息系统与根本医保系统的对接，供给“一站式”结算服务。
第三章大病稳妥数据办理
第十一条稳妥公司应依据当地根本医保部分供给的近3年或能够满意精算要求的历史经验数据，科学测算城乡居民大病稳妥保证计划。
第十二条稳妥公司应合理计提大病稳妥事务准备金，逐月盯梢大病稳妥赔付状况，判别大病稳妥赔付率趋势，依据大病稳妥实践运营状况不断改善大病稳妥的费率、准备金等的测算方法和东西，以进步测算的科学性和有用性，保证大病稳妥长时间、安稳、健康发展。
第十三条稳妥公司应树立大病稳妥事务数据库，堆集承保、理赔数据，为费率测算和调整、准备金点评以及运营办理打好根底。关于赔付率过高或过低的区域应及时进行危险提示。
第十四条稳妥公司应按照稳妥监管部分要求，准时上报大病稳妥事务运营状况及相关的信息和数据。
第四章结算服务
第十五条稳妥公司应依据结算方法不同，向被稳妥人供给“一站式”结算服务。
(一)出院即时结算。在根本医保与定点医疗组织完结系统对接的区域，经根本医保经办组织授权后，稳妥公司开发相应的结算系统，经过与根本医保系统对接，完结与根本医保经办组织、定点医疗组织的信息交流和数据同享，完结出院时大病医疗费用和根本医疗费用等保证项目的即时结算。
(二)网点同步结算。因转诊就医、案情杂乱或根本医保与定点医疗组织未完结系统对接等原因，客观上无法完结出院即时结算的，应按照根本医保办理形式，经过与根本医保经办组织协作树立联合作业网点和机制，完结根本医保与大病稳妥同
步即时结算。
第十六条稳妥公司凭借本身组织和信息网络，对跨统筹区域就医、无法完结出院即时结算的被稳妥人供给异地就医、异地结算等服务。
第十七条关于因处于系统调试对接阶段或其它特殊状况没有完结“一站式”结算的，参保人向稳妥公司请求理赔时，稳妥公司应以书面方法一次性奉告需求供给的理赔材料，并在理赔材料齐全后及时做出核定;景象杂乱的，应当在30日内做出核定;做出核定定论后，应当及时告诉请求人承认，请求人无贰言并供给自己银行帐号后，应当在10日内完结付出。
关于在服务网点直接向参保人赔付的，应契合《中华人民共和国稳妥法》有关规定，并对收取人进行身份核实承认。参保人对赔付有贰言的，稳妥公司应做好宣扬和解说作业。
第十八条稳妥公司能够探究树立大病稳妥理赔回访准则。在赔付职责施行后15日内，可经过电话、短信等多种方法对参保人进行回访，并记载回访状况。稳妥公司应当在参保人或许其近亲属取得赔款时向其奉告稳妥公司或许进行电话回访。
回访应包含以下内容：
(一)承认参保人身份(承认参保人的名字，有用的根本医保参保证件或身份证件号码);
(二)承认参保人所住医院以及住院期间实践住院花费及自付部分金额，是否收到大病稳妥赔付资金;
(三)问询参保人对稳妥公司大病稳妥服务满意程度及对稳妥服务的定见和主张。
第五章客户服务
第十九条稳妥公司可经过服务网点、网络、定点医疗组织等途径协同政府相关部分做好大病稳妥方针宣扬作业，向社会大众发布大病稳妥的保证职责、服务内容、服务许诺、咨询投诉方法、理赔流程及联系方法，实在维护好参保人的合法权益，承受社会监督。
稳妥公司在宣扬大病稳妥时不得误导大众，不得削减或夸张稳妥职责，不得强制搭售其他商业稳妥产品。
第二十条稳妥公司应树立完善的大病稳妥事务投诉处理机制。关于事实清楚、争议状况简略的投诉，稳妥公司应自受理之日起7个作业日内做出处理决议，关于状况杂乱的投诉，应当自受理之日起30日内做出处理决议。
稳妥公司对投诉人的答复应在客观翔实查询后以书面方法做出。经投诉人赞同，也可采纳电话、电子邮件等方法答复，并应向投诉人承认其收到答复。选用电话答复方法的应当录音，书面及电子邮件答复的需打印纸质档案。
第二十一条稳妥公司应在验证大病稳妥被稳妥人身份信息实在后，为其供给大病稳妥合同信息、查询信息、大病稳妥补偿状况及补偿金额等信息查询服务。经当地根本医保主管部分授权，稳妥公司也可供给根本医疗赔付信息、医院结算状况的查询服务。
第二十二条稳妥公司应不断进步专业服务水平，探究为被稳妥人供给健康档案办理、危险点评、健康干涉等服务，努力进步大病稳妥参保人的健康水平，下降疾病发生率。
第六章医疗危险管控
第二十三条稳妥公司应加强与当地政府相关部分的交流和谐，在卫生行政或根本医保主管部分的支持下，树立大病稳妥医疗核对准则，帮忙拟定大病稳妥医疗服务点评查核标准，树立大病稳妥定点医疗组织评定机制，协作做好医疗行为监管。
第二十四条稳妥公司应当在卫生行政或根本医保主管部分授权或联协作业形式下，结合大病稳妥事务的特殊性，经过医疗巡查、驻院监督、病案点评及优化付出方法等方法，活跃有用展开合理的医疗费用管控。
第二十五条稳妥公司在大病稳妥赔付过程中，应按照当地有关方针规定及稳妥合同约好，在卫生行政部分等授权下，对医疗行为的实在性和合规性进行审阅，除掉虚伪就医、挂床住院、违规医疗等费用;并可对医疗行为的合理性和恰当性向医疗组织或卫生行政等部分提出主张。
第二十六条稳妥公司应活跃参加各地付出方法变革，对医疗费用进行剖析，向政府有关部分提出完善大病稳妥计划的定见主张，并经过医疗点评等方法引导医疗组织和医师改善医疗服务，下降医疗费用，防备医疗资源糟蹋和过度医疗。
第二十七条稳妥公司可经过本身组织、网络，施行跨统筹区域、跨省(区、市)的异地医疗核对，加大危险管控力度。
第七章档案办理
第二十八条稳妥公司应依据有关档案办理法律法规做好大病稳妥档案办理。赔付档案采纳纸质与电子档案相结合，施行“一案一档”方法保存，应树立赔案号和参保人信息等索引方法以便于查阅。
第二十九条稳妥公司应加强大病稳妥档案保密及日常办理作业，无关人员不得进入档案库，避免事务档案被盗、丢掉、撕页、裁剪和涂抹。
第八章服务点评
第三十条稳妥公司应当依据本标准的要求拟定详细执行方法，构成服务质量监督机制。稳妥公司应采纳年度查核、日常查看和随时检查相结合的方法对分支组织展开服务查核作业。
第三十一条稳妥行业协会应树立以投保人和参保人满意度为中心的大病稳妥服务测评系统，测评系统应具有定性、定量两方面标准，包括根底办理、理赔质量和功率、信息查询等内容。
第九章附则
第三十二条本标准自发布之日起施行，施行期限暂定为3年。