医患纠纷协议书范文怎么写

出事医疗事故时，假如是医疗机构形成的，医疗机构需求承当补偿的职责，医疗胶葛补偿的问题能够由医疗机构和患者洽谈，假如达到一致意见的，两边签定协议书，那么医患胶葛协议书范文怎样写?下面由听讼网小编为读者进行相关常识的回答。
医患胶葛协议书范文怎样写
医患协议书
甲方：_____医院
地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年纪：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者联系：□患者自己、□法定监护人、□托付代理人、□其他直系亲属
(若非患者自己，有必要附授权文件、身份联系证明资料，并出具相关身份证明资料或托付授权文件。)
甲、乙两边就患者__________ (身份证号码：_____)
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊医治(住院/门诊病案号__________)期间发作的医疗争议，经两边友爱洽谈一致，自愿达到如下协议，以便一起恪守。
1、(简述医治通过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需求持续医治以及怎么医治)______________________________ 。
4、本协议一式_____份，甲乙两边各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份联系证明资料或授权文件。
5、本协议自两边签字、盖章之日起收效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者自己)
(患者爸爸妈妈)
(患者爱人)
(患者一切子女)
(托付代理人)
年 月 日
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