患者住院诊疗授权委托书范本

托付人(患者)名字：_____________有用身份证号码：________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他受托付人名字：____________性别：______年纪：________联络电话：...想要了解更多关于患者住院治疗授权托付书范本的常识，跟着听讼网小编一同看看吧。
托付人(患者)名字：_____________有用身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他
受托付人名字：____________性别：______年纪：________联络电话：____________ 有用身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他
与患者联络：□爱人 □子女 □爸爸妈妈□其他近亲属 □搭档 □朋友 □其他：_____________
托付人声明：
自己于__________年____月____日因病住院。自己在住院期间，全权托付_____________作为自己的代理人，代表自己对医方供给的全部治疗服务，行使知情赞同和治疗计划挑选等权力，并代表自己签署相关的医学文书。受托付人的签字视同自己的签字。
自己在彻底自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所发生的结果，彻底由自己承当。
托付人(患者)签名或手印：日期： 年 月 日 受托付人签名： 日期：年 月 日
注：托付人是指具有彻底民事行为的患者、不具有彻底民事行为能力患者的监护人。本授权托付书需与有关赞同书一起保存于病历中;有用身份证明复印件张贴于本托付书不和。
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