医疗费用赔付与保险损失补偿原则

[据以剖析的事例]      2001年8月22日，冉某在某人寿稳妥成都分公司购买了一年期“意外损伤稳妥”。2002年7月10日冉某意外受伤，经医院医治后住院费用合计1925.79元，其间社会稳妥支付了848.90元，个人自付1076.89元。在向稳妥公司请求赔付后，稳妥公司于2002年7月23日向冉某宣布《人身险理赔告诉》，答复合计给付998.29元，即从医疗费总额中扣除自费部分的78.6元和社会稳妥已支付的848.90元。理由是，稳妥合同的格局条款有特别约好，“若通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司承当剩下医疗费用的稳妥职责。”冉某在承受理赔处理后于2004年3月向法院申述，要求法院判令该稳妥公司的免责条款无效，并向其赔付未付的稳妥金848.90元。2004年5月27日，一审法院作出判定，确认特别约好中“本公司承当剩下医疗费用的稳妥职责”免责条款无效，并责令该稳妥公司向冉某支付稳妥金848.90元。该稳妥公司在提起上诉后又撤诉。     [问题的提出]       案胶葛涉及到稳妥的一项重要准则即丢失补偿准则，商业医疗费用报销型稳妥是否具有补偿性质，一直是稳妥界和法学界争议的焦点。稳妥界尤其是稳妥公司一般建议医疗费用稳妥具有补偿性质，法学界和司法实务部门对这个问题则存在两种截然相反的建议。在本案判定中，法院首要适用了《稳妥法》第18条的规矩：“稳妥合同中规矩有关于稳妥人职责革除条款的，稳妥人在缔结稳妥合同时应当向投保人清晰阐明，未清晰阐明的，该条款不发生效能。”经法庭调查标明，冉某与该稳妥公司签定的《意外损伤稳妥合同》中有专门的“职责革除”规矩列明晰该稳妥的在外职责，但“本公司承当剩下医疗费用的稳妥职责”的条款并未呈现在免责条款中，而是呈现在“特别约好”的第二大项第五小项中。法院以为，这种做法简单让投保人以为除了“职责革除”条款外就没有其他职责革除，而不会吃力阅览冗长的特别约好。并且稳妥合同本来就条文繁复，将其列在小项中明显不能引起一般人的满足留意，所以保单中的在外职责没有到达法令的要求。与本案状况根本相似的案子在国内还有几起，[1]不同法院的判定成果和判定理由差异较大，而当事人争议的焦点均会集在稳妥公司对公费医疗、社会医疗稳妥基金等所支付的医疗费用是否还应承当稳妥金给付职责，即商业医疗费用报销型稳妥是否适用丢失补偿准则？别的本案中还涉及到稳妥合同条款的解说问题，也有学者建议在案子审理中可适用合理希望规矩，[2]这些都是在稳妥理赔实践中呈现争议较多的问题，值得研讨。           [分析]      与银行、证券等金融业务比较，稳妥行业的运营进程相对独立并有本身的特殊性，表现在稳妥费率的厘定、精算技能、合同条款的树立以及核保理赔等许多环节。稳妥的开始意义是以常常性地交纳必定费用为价值来交换在遭受丢失时取得补偿。这在必定程度上反映出了稳妥的特性，即稳妥是一种事前的准则组织，而经济补偿则是稳妥的根本功能。切当地说，稳妥是调集同类风险聚资树立基金，对特定风险的结果供给经济保证的一种风险财政搬运机制。[3]实践上，稳妥也是一种产品，相同要求等价交换，这种等价交换从全体看，是悉数被稳妥人所交纳的纯稳妥费与稳妥人所给付的稳妥金额持平；从个别看，是每个被稳妥人所支付的保费价值与所取得的保证程度相符，即每个被稳妥人交纳的纯稳妥费与其所能取得的稳妥金的数学希望值持平。虽然稳妥费率的厘定与稳妥费的计算是一个杂乱的进程，但每个被稳妥人从稳妥合同中所可以取得的稳妥保证规模与其所交纳的保费应该是共同的。稳妥合同中常常呈现关于承保职责的约束，如将某些风险事端、产业、丢失等列为不保的事项，这些约束条款都是与该合同所适用的稳妥费率相对应的。除非通过特别约好，并添加稳妥费，方可将其列入稳妥人的承保规模。[4]本案中呈现的78.6元的自费部分，也是保单中常常呈现的关于自傲额的规矩，与免责额等构成对稳妥人给付金额的约束，相同是为了确认稳妥合同的承保规模。规矩自傲额的意图在于削减小额丢失的补偿。因为对小额丢失进行理赔的费用有时或许超越实践的补偿金额，因而自傲额的规矩在必定意义上对被稳妥人也是有利的，可使其根据稳妥本钱的节约而减轻稳妥费的担负。