患者授权委托书样本

患者授权托付书。托付人(患者自己)：名字性别年纪床号住院号住址电话身份证号受托付人：名字性别年纪工作单位与患者联络住址电话身份证号自己于年月日入住医院。为了确保医院对我施行的医治活动能够顺利进行，同...想要了解更多关于患者授权托付书样本的常识，跟着听讼网小编一同看看吧。
患者授权托付书 [篇1
托付人(患者自己)：名字 性别 年纪 床号 住院号 住址
电 话 身份证号
受托付人：名字 性别 年纪 工作单位 与患者联络 住址
电 话 身份证号
自己于 年 月 日入住 医院。为了确保医院对我施行的医治活动能够顺利进行，一起为了完成我在本次住院期间的知情赞同权力，我慎重托付 作为我的署理人，授权其：
1.代为了解自己病况;
2.代为行使住院期间的知情赞同权，并实行相应的签字手续，其间包含以下景象：
①对自己施行麻醉、手术以及对自己进行有创查看、医治时; ②运用宝贵药物、耗材或进行宝贵查看时;
③自己归于公费医疗、乡村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销规模运用特定药物或采纳特定医疗办法时;
④因病况需求对自己输注血液及血液制品时及对自己采纳试验性医治时; ⑤自己暂时无知情赞同才能但因病况危殆需求紧迫医治时
委 托 人签名： (手印) 年 月 日
受托付人签名： (手印) 年 月 日
患者授权托付书 [篇2
]名字 性别 年纪 病区 床号 住院号
托付人(患者)名字： 有用身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他
受托付人名字： 性别 年纪 联络电话：
有用身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他
与患者联络：口爱人 口子女 口爸爸妈妈 口其他近-亲属 口搭档 口朋友 口其他：
托付人声明：
自己于 年 月 日因病住院。自己在住院期间，全权托付 作为自己的署理人，代表自己对医方供给的全部医治服务，行使知情赞同和医治计划挑选等权力，并代表自己签署相关的医学文书。受托付人的签字视同自己的签字。
自己在彻底自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所发生的
结果，彻底由自己承当。
托付人(患者)签名或手印： 日期： 年 月 日
受托付人签名： 日期： 年 月 日
注：托付人是指具有彻底民事行为的患者、不具有彻底民事行为才能患者的监护人。本授权托付书
需与有关赞同书一起保存于病历中;有用身份证明复印件张贴于本托付书不和
患者授权托付书 [篇3
患者名字___ ____性别_____年纪____科别__ ____病案号___________ 自己于 年 月 日因病入___________医院。根据有关法律规则，我托付___________作为我的署理人，在我本次住院期间，署理我行使医疗知情赞同挑选决议权。我托付此人的理由为__________________________________________________________。 托付人(患者自己)： 性别 年纪
有用证件号码： 住址：
受托人： 性别 年纪 联络电话： 有用证件号码： 住址： 与患者联络：□爱人 □子女 □爸爸妈妈 □其他近-亲属 □搭档 □朋友
受托人权限为：代为了解患者自己病况、医疗办法、医疗危险;代为行使医疗知情赞同挑选决议权力，并实行相应的签字手续，其间包含以下景象：
□ 对患者自己施行麻醉、手术以及对自己进行特别查看、医治时;
□ 病况呈现改动需求抢救时;
□ 抢救或手术过程中发生意外状况需求改动预订术式和手术计划、紧迫输血、去除器官 或较大安排、结扎重要血管时;
□ 运用宝贵药物、耗材或进行价格高的特别查看时;
□ 归于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型乡村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规则报销规模而运用特定药物或采纳特定医疗办法时;
□ 需求对患者自己输注血液及血液制品时及采纳试验性医治时;
□ 需求植入人工器官、其他医用生物资料时;
□ 患者其他家族回绝选用给予病况的诊治药物及医治办法时。
□ 手术医治和诊治中遇到的其它状况：_____________________。
患者签字：___________
签字时刻： 年 月 日 时 分 签字地址：
我承认并承受患者_________授权我署理他(她)自己行使本次住院期间的医疗知情赞同挑选决议权，包含代为了解患者病况、医疗办法、医疗危险等上述全部内容;代为行使医疗知情赞同挑选决议权力，并实行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时刻： 年 月 日 时 分 签字地址：
注：主张选用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
患者授权托付书 [篇4
托付人(患者自己)状况：
名字: xxxxxxx性别：xx年纪：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人状况：
名字: xxxxxxx性别：xx年纪：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
自己于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为确保医院对我施行的医治活动能够顺利进行，一起为了完成我在本次住院期间的知情赞同权力，我慎重托付xxxxxx
作为我的署理人，授权其：(一)代为了解自己病况;(二)代为行使住院期间的知情赞同权力，并实行相应的签字手续，其间包含以下景象：
对自己施行麻醉、手术及对自己进行有创查看医治时;
运用宝贵药物、耗材或进行宝贵查看时;
因病况需求对自己输注血液及血液制品时;
自己暂时无知情赞同才能但病况需求相应医治时。
患者签名： 年 月 日
受托人签名： 年 月 日
以上便是听讼网小编为你介绍的关于患者授权托付书样本的常识，期望对你有所协助，假如还存在疑问，能够联络听讼网律师为你回答。