法律援助申请人经济困难证明表

法律援助请求人经济困难证明表
                                                编号：      
填表阐明：
1.本表仅用于证明公民请求法律援助时的个人及家庭经济状况，由请求人居处地街道办事处、乡（镇）人民政府出具。
2.家庭成员指请求人的爱人、未成年子女、已成年但不能独立日子的子女、与爸爸妈妈户口所在地相同的未婚子女、爸爸妈妈双亡且由祖爸爸妈妈或许外祖爸爸妈妈作为监护人的未成年或许已成年但不能独立日子的孙子女或许外孙子女。
3.请求人家庭变故状况包含遭受天然灾害或其他突发事件及家庭成员患沉痾等特别原因，形成经济开销过大、日子暂时困难的。
一、请求人天然状况
姓    名
性别
出生日期
健康状况
健康、疾病、残疾
证件类型
居民身份证、军官证、护照、学生证、户口簿、驾驶证、其他
证件号码
作业单位或许雇主
居处地址
省         市            县
联系方式
二、家庭成员状况
名字
年纪
亲属关系
作业
作业或学习单位
补白
三、请求人及家庭其他成员收入状况
收入项目
请求人收入
其他成员收入
薪酬及其他劳动收入
离退休费及各类保险金
租借或许变卖财物取得的收入
存款、股票等有价证券及孳息
其他应当计入的收入
算计
         
四、请求人家庭变故状况（如没有变故状况，填写“无”）                                  
五、出证单位定见                                 
经办人：                                           （公章）
联系电话：                                          年      月      日