仪征市人民医院《住院病历质量评定标准》

本《鉴定规范》是在执行省《病历书写规范》(第四版)的基础上，弥补了中华医院办理委员会病案专业委员会的《住院病历书写质量点评规范》中的部分内容而拟定的，既坚持了原有的注重内在的风格，又表现了条理性和可操作性和特色。运用新的《鉴定规范》，希望能到达进步病历书写质量，更有效地为医务人员、患者和社会服务之意图。
一、《鉴定规范》的规划：
(一)、鉴定规矩：
1、单项否决
将法令、法规及卫生行政办理部门各项规则中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医生真实认识到病历书写在这些方面是不容被忽视的。单项否决作为对一份不合格病历的处分，意图在于强化病历书写质量问题在医疗事故争议处理的法令依据。
2、重点项目
有些项意图缺点直接影响了临床医学记载的完好，不能客观的反映疾病的发作、开展及确诊、医治的进程。会对患者的医疗或费用形成某些方面的不同程度的影响，有碍于医院的声誉，不利于医生的培育，乃至对社会带来损害，或许由此承当法令、法规及卫生行政办理部门规则中所触及的职责。在呈现这些缺点时，必将在处分中占有适当的权重。以此使各级医生警惕，束缚自己的医疗行为，对重要的点评项目应给以注重。
3、非规范化、非规范化书写
这一部分是指不规范的书写或书写时的随意形成的缺点。呈现这类问题，虽然在全体上没有显着的影响，可是不契合病历规范化、规范化的书写要求，有损于病历办理的严谨性和科学性。
4、一般项意图漏项/空项
每一个项意图规划在全体病历中都是不同信息资源的标志，具有必定的效果。信息不全、中止、丢掉都是不允许的。因而，但凡病历中要求的项目有必要仔细填写，不得漏项、空项。
(二)、结构规划：
是依据省《规范》和中华病案专业委员会《点评规范》的特色归纳规划，比较契合病历的根本书写次序和质量监控的工作思路。内容包含：
1、住院主页
2、入院记载
3、病程记载
4、手术相关记载
5、出院记载
6、辅佐查看及医嘱
7、书写根本要求
二、鉴定操作程序：
(一)、医疗质量设百分制进行点评，护理记载书写质量鉴定还有规则。
(二)、用于病历环节质量鉴守时，按评分规范找出病历中存在的缺点和问题，不鉴定病历等级。
(三)、用于病历终末质量鉴守时：