医疗事故鉴定申请书格式

　　请求人：名字，性别，出生年月，民族，工作单位，工作，住址，联系电话。
　　被请求人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
　　法定代表人(负责人)：名字，职务。
　　请求事项
　　请求对请求人与被请求人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
　　现实和理由
　　××××年×月×日，请求人到被请求人处就诊，因____(写明现实通过及要求请求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，榜首段写现实，第二段写明理由。)
　　此致
　　甘肃××县(区)卫生局
　　请求人：×××
　　××年××月××日
　　附：依据资料____。