医疗保险公司是否全额赔？

杨先生是位长于动脑子的白领，挺能承受新观念的。1999年9月，一位稳妥代理人到他们单位来介绍稳妥。杨先生一一听下来，觉得买一份医疗险种，能够给自己的社保医疗作个很好的弥补，所以投保了这家稳妥公司的个人住院医疗稳妥。2001年10月，趁着国庆假日，杨先生计划好好地给家里大扫除一番。一家人如火如荼地干着，搬开家具，清扫完地板然后再搬动回去，这样的体力活家里仅有的壮劳力杨先生自然是见义勇为。移动一个木衣橱的时分，杨先生正在用力，却一个不小心，右手由于蘸水后打滑，猛地扭伤了右拇指。当下杨先生疼得起死回生，立即被家人送往邻近的医院。急诊室确诊他的状况是“右拇外翻”，必需住进医院，进行外科手术医治。杨先生足足在医院呆了一个多月。不过，他想到自己有社会医疗稳妥，又买过医疗稳妥，关于医治费用便不怎样忧虑。出院后，杨先生拿着住院证明、医疗费用收据、病史卡、稳妥单等单证，向稳妥公司提出索赔。经过单证审阅后，稳妥公司于2002年2月5日向小杨给付了稳妥金157.38元。“怎样这么少？”杨先生有点吃惊，觉得稳妥公司的给付金额不对。他自己算了一笔帐：“稳妥合同中有关职责条款规则，投保人个人住院床位费稳妥金每日给付限额为20元，我住院36天，应该能够拿到720元(该医院每日床位费为22元)。”有关住院杂项费及手术保证方面，稳妥公司对超越400元的部分，按合同约好的份额给付稳妥金。“我这次住院，前前后后总的费用一共是 4918.29元，扣除住院床位费720元和起付规范400元，再依据(医药费0-5000)按70%给付，稳妥公司应给我住院杂项费及手术保证 2608.20元。”杨先生以为稳妥公司应该赔付自己3328.2元的理赔金。而稳妥公司实践给付的这笔钱却只有157.38元。这是怎样回事呢？他匆促再次联络稳妥公司，要求稳妥公司再补给自己稳妥金3170.82元。理赔人员听完他的疑问，解释道，核算小杨这份医疗稳妥赔付额的时分，要扣除他现已取得的社保或其他医疗险给付(补偿)金钱金额。公司了解到杨先生现已取得相应的社保医疗补偿，因而只给付了余额。杨先生有点糊涂了，他翻出保单细心看了看，没有发现合同中有提及医疗险理赔时要扣除社保补偿之后再给予余额的相关规则。稳妥公司表明，尽管合同中没有详细条款约好，但医疗费用型稳妥适用补偿准则，参与社会稳妥和商业稳妥的被稳妥人，从社保组织或稳妥公司取得的总补偿应不高于被稳妥人实践发作的费用。专家点评:合同中没有清晰奉告,该不该赔依照保证的详细内容，医疗稳妥能够分为两种，一种是医疗费用型稳妥，一种是医疗补贴型稳妥。杨先生购买的是前一种医疗稳妥。所谓费用型稳妥，是指稳妥公司依据合同中规则的份额，依照投保人在医疗进程中所花费诊疗费和医药费的总额来进行赔付。一般来说，商业医疗稳妥应当适用于补偿准则，即假如被稳妥人的诊疗费和医药费等费用经过社会医疗稳妥等其他途径现已取得了补偿，则稳妥公司能够不再重复补偿，以防止被稳妥人多方投保，追求不妥利益。可是，《中华人民共和国稳妥法》第十八条规则:“稳妥合同中规则有关于稳妥人职责革除条款的，稳妥人应当在缔结稳妥合同时向投保人清晰阐明，未清晰阐明的，该条款不发作功率”。法规的效能高于职业常规。因而，假如杨先生这份稳妥合同条款中没有清晰阐明“已从其他部分取得补偿”属职责革除，稳妥公司就不能拒付，不然就有悖于《稳妥法》第十八条的规则。为防止相似事情的发作，稳妥公司应当改善稳妥条款，书面清晰奉告投保人稳妥的理赔准则和要求，并正确区分有社会医疗稳妥和没有社会医疗稳妥两类不同客户的不同需求，正确引导消费，完善服务，不断提高运营管理水平。