病历书写基本规范
来源：听讼网整理 2018-10-25 17:42
病历书写根本标准
榜首条 病历是指医务人员在医疗活动进程中构成的文字，符号，图表，影响，切片的材料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅佐查看，确诊，医治，护理等医疗活动取得有关材料，并进行概括，剖析，收拾构成医疗活动记载的行为。
第三条 病历书写应当客观，实在，精确，及时，完好。
第四条 住院病历书写应当运用兰黑墨水，碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的材料能够运用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病称号等能够运用外文。
第六条 病历书写应当文字公平，笔迹明晰，表述精确，句子通畅，标点正确。书写进程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，不得选用刮，粘，涂等办法掩盖或去向本来的笔迹。
第七条 并理应当按规则的内容书写，并有相应医务人员签名。
实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员审理，修正并签名。
进修医务人员应当由承受进修的医疗机构依据其担任本专业作业的实际状况确认后书写病历。
第八条 上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。修正时，应当注明修正日期，修正人员签名，并坚持原纪录清楚，可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规则须取得患者书面赞同方可进行的医疗活动(如特别查看，特别医治，手术，试验性临床医疗等)，应当由患者自己签署赞同书。患者不具备彻底民事行为能力时，应由其法定代理人签字;为抢救患者，在法定代理人或许近宗族，联系人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或许被授权的负责人签字。因实施保护性医疗办法不易向患者阐明状况的，应当将有关状况告诉患者近亲属，由患者近亲属签署赞同书，并及时纪录。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或许联系人签署赞同书。
第二章 门(急)诊病历书写要求及内容
第十一条 门急诊病历内容包含门诊病历主页(门诊手册封面)病历纪录，化验单(查验陈述)，医学影像查看材料等。
第十二条 门急诊病历主页内容当包含患者名字，性别，出生年月，民族，婚姻状况，工作，作业单位，宗旨，药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包含患者名字，性别，年纪，作业单位或住址，药物过敏史等项目。
第十三条 门急诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历纪录。初诊病历记载书写内容当包含就诊时刻，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅佐助查看成果，确诊及医治定见和医生签名等。复诊病历记载书写内容当包含就诊时刻，科别，主诉，病史，必要的体格查看和辅佐查看成果，确诊，医治处理定见和医生签名等。急诊病历书写就诊时刻应详细到分钟。
第十四条 门急诊病历记载应当有接诊医生在患者就诊时及时完结。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊调查室的患者，应当书写留观期间的调查记载。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包含住院病案主页，住院志，体温单，医嘱单，化验单(查验陈述)，医学影像查看材料，特别查看(医治)赞同书，手术赞同书，麻醉记载单，并立材料，护理纪录，出院纪录(或逝世记载)，病程纪录，(含抢救记载)，疑问病例评论纪录，会诊定见，上级医生查房纪录，逝世病历评论记载等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医生通过问诊，查体，辅佐查看取得有关材料，并对这些材料概括剖析书写而成的纪录。住院志的书写办法分为入院记载，再次或屡次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院逝世纪录。入院纪录，再次或屡次入院纪录应当于患者出院24小时内完结。
第十八条 入院纪录的要求及内容。
(一) 患者一般状况内容包含名字，性别，年纪，民族，婚姻状况，出生地，工作，入院日起，记载日期，病史陈述者。
(二) 主诉是指促进患者就诊的首要症状或体征及持续时刻。
(三) 现病史是指本次疾病的发作，演化，医治等方面的详细状况，应 当按时刻次序书写。内容包含发病状况，首要症状特色及其发展改变状况，随同症状，发病后医治通过及成果，睡觉，饮食等一般状况的改变，以及与辨别确诊有关的阳性或阴性材料等。与本次疾病虽无严密联系，但仍需医治的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以纪录。
(四) 既往史是指患者曩昔的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康状况，疾病史，感染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。
(五) 个人史，婚姻史，女人患者的月经史，宗族史。
(六) 体格查看应按体系循序进行书写。内容包含体温，脉息，呼吸，血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓，肺部、心脏、血管)，腹部(干、皮等)，直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经体系等。
(七) 专科状况应当依据专科需求记载专科特别状况。
(八) 辅佐查看指入院前所做得与本次疾病相关的首要查看及其成果。应当写明查看日期，如需在其它医疗机构所作查看，应当写明该机构称号。
(九) 开始确诊是指经医生依据患者入院时状况，归纳剖析所作出的确诊。如开始确诊为多项时，应当主次清楚。
(十) 书写入院记载的医生签名。
第十九条 再次或屡次入院记载是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容根本同入院记载，其特色有：主诉是记载患者本次入院的首要症状(或体征)及持续时刻现病史中要求首要对本次住院前每次有关住院医治通过进行小结然后再书写本次入院的现病史.
第二十条 患者入院缺乏24小时出院的,能够书协24小时内入出院纪录.内容包含患者名字,性别,年纪,工作,入院时刻,出院时刻,主诉，入院状况,入院确诊,医治通过,出院状况,出院确诊,出院遗言,医生签名等.
第二十一条 患者入院缺乏24小时逝世的,能够书写24小时内入院逝世记载..内容包含患者名字,性别,年纪,工作,入院时刻,逝世时刻,主诉,入院状况,入院确诊,医治通过(抢救通过),逝世原因,逝世确诊,医生签名等.
第二十二条 病程纪录是指继住院志后对患者病况和医治进程所进行的连续性记载.内容包含患者的病况改变状况,重要的辅佐查看成果及临床意义,上级医生查房定见,会诊定见,医生剖析评论定见,所采纳的医治办法 及作用,,医嘱更改及理由 ,向患者及其近亲属奉告的重要事项等.
第二十三条 病程纪录的内容及要求.
(一) 初次病程纪录是指患者入院后由经治医生或值勤医生书写的榜初次病程纪录,应当在患者入院8小时内完结.初次病程纪录的内容包含病例特色,确诊依据及辨别确诊,医治计划等.
(二) 日常病程纪录是指对患者住院期间,连续性记载，由医生书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写.书写日常病程记载时,首要标明记载日期,另起一行记载详细内容,.对病危患者应当依据病况改变随时书写病程纪录,每天至少1次,记载时刻应当详细到分钟.对病重患者,至少两天记载一次病程记载.对病况安稳的患者,至少3天边录一次病程记载.对病况安稳的缓慢病患者,至少5天记载一次病程记载.
(三) 上级医生查房纪录是指上级医生查房时对患者病况,确诊,辨别确诊,当时医治办法作用的剖析及下一步医治定见等的记载.主治医生初次查房记载应当于患者入院48小时内完结.内容包含查房医生的名字,专业技术职务,弥补的病史和特征,确诊依据与辨别确诊的剖析及医治计划等.主治医生日常查房记载间隔时刻视病况和医治状况确认,内容包含查房医生的名字,专业技术职务,对病况的剖析和医治定见等.科主任或具有副主任医生以上专业职务任职资历医生查房的纪录,内容应包含查房医生的名字,专业技术职务,对病况的剖析和医治定见等.
(四) 疑问病例评论纪录是指由科主任或由具有副主任医生以上专业技术任职资历的医生掌管,招集有关医务人员对确诊困难或作用不确切病例评论的记载.内容包含评论日期,掌管人及参与人员名字,专业技术职务,评论定见等
(五) 交(接)班纪录是指患者经治医生发作改变之际,接班医生和接班医生别离对患者病况及医治状况进行扼要总结的记载.接班记载应当在接班前由接班医生书写完结;接班记载应当由接班医生于接班后24小时内完结。交(接)班记载的内容包含入院日期，接班或接班日期、患者名字、性别、年纪、主诉，入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、接班注意事项或接班医治计划、医生签名等
(六) 转科记载是指患者住院期间需求转科时，经转入科室医生会诊并赞同接纳后，由转出科室和转入科室医生别离书写的记载。包含转出记载和转入纪录。转出记载由转出科室医生在患者转出科室前书写完结(紧急状况在外);转入纪录又转入科室医生或于患者转入后24小时内完结。转科记载内容包含入院日期、转出或转入日期、患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、转科意图及注意事项或如医治计划、医生签名等。
(七) 阶段小结是指患者住院时刻较长，由经治医生每月所作病况及医治状况总结。阶段小结的内容包含入院日期、小结日期患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、医治计划、医生签名等。
交(接)班记载、转科记载可替代阶段小结。
(八) 抢救记载是指患者病况危重，采纳抢救办法时作的记载。内容包含病况改变状况、抢救办法及时刻、 ，参与抢救的医务人员名字及专业技术职务等。记载抢救时刻应当详细到分钟。
(九)会诊纪录(含会诊定见)是指患者在住院期间需求其他科室或许其他医疗机构帮忙医治时，别离由请求典礼和会诊医生书写的记载。内容包含请求会诊记载和会诊定见记载。请求会诊记载应当扼要在名患者病况及医治状况，请求会诊的理由和意图，请求会诊医生签名等。会诊定见记载应当有会诊定见，会诊医生地点的科别或许医疗机构称号，会诊时刻及会诊医生签名等。
(十) 术前小结是指在患者手术前，由经治医生 对患者病况所作的总结。内容包含扼要病况，术前确诊，术前指征，拟施手术称号和办法，拟施麻醉办法，注意事项等。
(十一) 术前评论记载是指因患者病况较重或手术难度较大，手术前在上极一时掌管下，对你实施手术办法和书中或许呈现的问题及应对办法所作的评论。内容包含术前预备状况，手术指征，手术计划，或许呈现的意外及防范办法，参与评论者的名字，专业技术职务，评论日期，记载者的签名等。
(十二) 麻醉记载是指麻醉医生在麻醉实施中书写的麻醉通过及处理办法的记载。麻醉记载应当另页书写，内容包含患者一般状况，麻醉前用药，术前确诊，术中确诊，麻醉办法，麻醉期间用药及处理，手术起止时刻，麻醉医生签名等。
(十三) 手术记载是指手术者书写的反映手术一般状况，手术通过，书中发现及处理等状况的特别纪录，应当在术后24小时内完结。特别状况下由榜首帮手书写时，应由手术者签名。手术记载应当另页书写，内容包含一般项目(患者名字，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号)，手术日期，术前确诊，术中确诊，手术称号，手术者及帮手名字，麻醉办法，手术通过，术中呈现的状况及处理等
(十四) 手术护理记载是指巡回护理对手术患者术中护理状况及所用器械，敷料的记载，应当在手术完毕后及时完结。手术护理记载应当另页书写，内容包含患者名字，住院病历号或病案号，手术日期，手术称号，术中护理状况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护理和手术器械护理签名等。
(十五)术后初次病程记载是指参与手术的医生在患者术后及时完结的病程纪录。
内容包含手术时刻，术中确诊，麻醉办法，手术办法，手术扼要通过，书后的处理办法，术后应当特别注意调查的事项等。
第二十四条 手术赞同书是指手术前，经治医生向患者奉告拟施手术的相关状况，并由患者签署赞同手术的医学文书。内容包含术前确诊，手术称号，书中或术后或许呈现的并发症，手术危险，患者签名，医生签名等。
第二十五条 特别查看，特别医治赞同书是指在实施特别医治，特别查看前，经治医生向患者奉告特别查看，特别医治的相关状况，特别医治项目称号，意图，或许呈现的并发症及危险，患者签名，医生签名等。
第二十六条 出院记载是指经治医生对患者此次住院期间医治状况的总结，应当在患者出院后24小时内完结。内容首要包含入院日期，出院日期，入院状况，入院确诊，医治通过，出院确诊，出院状况，出院医嘱，医生签名等。
第二十七条 逝世记载是指经治医生对逝世患者住院期间医治和抢救通过的记载，应当在患者逝世后24小时内完结。内容包含入院日期，逝世事情，入院状况，入院确诊，医治通过(要点记载病况演化，抢救通过)，逝世原因，逝世确诊等。记载逝世事情应当详细到分钟。
第二十八条 逝世病历评论记载是指在患者逝世一周内，由科主任或具有副主任医生以上专业技术职务任职资历的医生掌管，对逝世病历进行评论，剖析的纪录。内容包含评论日期，掌管人及参与人员名字，专业技术职务，评论定见等。
第二十九条 医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及开始，中止时刻应当由医生书写。医嘱内容应当精确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时刻，应当详细到分钟。医嘱不得涂抹。需求撤销时，应当运用赤色墨水注明“撤销”字样并签名。一般状况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需求下达口头医嘱时，护理应当复诵一遍。抢救完毕后，医生应当立刻据实补记医嘱。医嘱单分为长时刻医嘱单和暂时医嘱单。长时刻医嘱单包含患者名字，科别，祝福病号或病案号，页码，开始日期和时刻，长时刻医嘱内容，中止日期和实践医生签名，履行时刻，履行护理签名。暂时遗言单内容包含医嘱时刻，暂时医嘱内容，医生签名，履行时刻，履行护理签名等。
第三十条 辅佐查看陈述单是指患者住院期间所作的各项查验，查看成果的记载，内容包含患者名字，性别，年纪，住院病历号或病案号，查看项目，查看成果，陈述日期，陈述人员签名或许印章等。
第三十一条 体温单为表格局，以护理填写为主。内容包含患者名字，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，发问，脉息，呼吸，血压，大便次数，收支 液量，体重，住院周数等。
第三十二条 护理记载分为一般患者护理记载和危重患者护理纪录。一般患者护理记载是指护理依据遗言和病况对一般患者住院期间护理进程的客观纪录。内容包含患者名字，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记载日期和时刻，病况调查状况，护理办法和作用，护理签名等。危重患者护理记载是指护理依据遗言和病况对危重患者住院期间护理进程的客观纪录。危重患者护理记载应当依据相应专科的护理特色书写，内容包含患者名字，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记载日期和时刻，收支液量，发问，脉息，呼吸血压等病况调查，护理办法和作用，护理签名等。记载时刻应当详细到分钟。
第四章 其他
第三十三条 住院病案主页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案的告诉》的规则书写
第三十四条 特别查看，特别医治的意义按照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写根本标准另行拟定。
第三十六条 本标准至2002年9月1日起实施。
榜首条 病历是指医务人员在医疗活动进程中构成的文字，符号，图表，影响，切片的材料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅佐查看，确诊，医治，护理等医疗活动取得有关材料，并进行概括，剖析，收拾构成医疗活动记载的行为。
第三条 病历书写应当客观，实在，精确，及时，完好。
第四条 住院病历书写应当运用兰黑墨水，碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的材料能够运用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病称号等能够运用外文。
第六条 病历书写应当文字公平，笔迹明晰，表述精确，句子通畅，标点正确。书写进程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，不得选用刮，粘，涂等办法掩盖或去向本来的笔迹。
第七条 并理应当按规则的内容书写，并有相应医务人员签名。
实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员审理，修正并签名。
进修医务人员应当由承受进修的医疗机构依据其担任本专业作业的实际状况确认后书写病历。
第八条 上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。修正时，应当注明修正日期，修正人员签名，并坚持原纪录清楚，可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规则须取得患者书面赞同方可进行的医疗活动(如特别查看，特别医治，手术，试验性临床医疗等)，应当由患者自己签署赞同书。患者不具备彻底民事行为能力时，应由其法定代理人签字;为抢救患者，在法定代理人或许近宗族，联系人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或许被授权的负责人签字。因实施保护性医疗办法不易向患者阐明状况的，应当将有关状况告诉患者近亲属，由患者近亲属签署赞同书，并及时纪录。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或许联系人签署赞同书。
第二章 门(急)诊病历书写要求及内容
第十一条 门急诊病历内容包含门诊病历主页(门诊手册封面)病历纪录，化验单(查验陈述)，医学影像查看材料等。
第十二条 门急诊病历主页内容当包含患者名字，性别，出生年月，民族，婚姻状况，工作，作业单位，宗旨，药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包含患者名字，性别，年纪，作业单位或住址，药物过敏史等项目。
第十三条 门急诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历纪录。初诊病历记载书写内容当包含就诊时刻，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅佐助查看成果，确诊及医治定见和医生签名等。复诊病历记载书写内容当包含就诊时刻，科别，主诉，病史，必要的体格查看和辅佐查看成果，确诊，医治处理定见和医生签名等。急诊病历书写就诊时刻应详细到分钟。
第十四条 门急诊病历记载应当有接诊医生在患者就诊时及时完结。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊调查室的患者，应当书写留观期间的调查记载。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包含住院病案主页，住院志，体温单，医嘱单，化验单(查验陈述)，医学影像查看材料，特别查看(医治)赞同书，手术赞同书，麻醉记载单，并立材料，护理纪录，出院纪录(或逝世记载)，病程纪录，(含抢救记载)，疑问病例评论纪录，会诊定见，上级医生查房纪录，逝世病历评论记载等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医生通过问诊，查体，辅佐查看取得有关材料，并对这些材料概括剖析书写而成的纪录。住院志的书写办法分为入院记载，再次或屡次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院逝世纪录。入院纪录，再次或屡次入院纪录应当于患者出院24小时内完结。
第十八条 入院纪录的要求及内容。
(一) 患者一般状况内容包含名字，性别，年纪，民族，婚姻状况，出生地，工作，入院日起，记载日期，病史陈述者。
(二) 主诉是指促进患者就诊的首要症状或体征及持续时刻。
(三) 现病史是指本次疾病的发作，演化，医治等方面的详细状况，应 当按时刻次序书写。内容包含发病状况，首要症状特色及其发展改变状况，随同症状，发病后医治通过及成果，睡觉，饮食等一般状况的改变，以及与辨别确诊有关的阳性或阴性材料等。与本次疾病虽无严密联系，但仍需医治的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以纪录。
(四) 既往史是指患者曩昔的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康状况，疾病史，感染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。
(五) 个人史，婚姻史，女人患者的月经史，宗族史。
(六) 体格查看应按体系循序进行书写。内容包含体温，脉息，呼吸，血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓，肺部、心脏、血管)，腹部(干、皮等)，直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经体系等。
(七) 专科状况应当依据专科需求记载专科特别状况。
(八) 辅佐查看指入院前所做得与本次疾病相关的首要查看及其成果。应当写明查看日期，如需在其它医疗机构所作查看，应当写明该机构称号。
(九) 开始确诊是指经医生依据患者入院时状况，归纳剖析所作出的确诊。如开始确诊为多项时，应当主次清楚。
(十) 书写入院记载的医生签名。
第十九条 再次或屡次入院记载是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容根本同入院记载，其特色有：主诉是记载患者本次入院的首要症状(或体征)及持续时刻现病史中要求首要对本次住院前每次有关住院医治通过进行小结然后再书写本次入院的现病史.
第二十条 患者入院缺乏24小时出院的,能够书协24小时内入出院纪录.内容包含患者名字,性别,年纪,工作,入院时刻,出院时刻,主诉，入院状况,入院确诊,医治通过,出院状况,出院确诊,出院遗言,医生签名等.
第二十一条 患者入院缺乏24小时逝世的,能够书写24小时内入院逝世记载..内容包含患者名字,性别,年纪,工作,入院时刻,逝世时刻,主诉,入院状况,入院确诊,医治通过(抢救通过),逝世原因,逝世确诊,医生签名等.
第二十二条 病程纪录是指继住院志后对患者病况和医治进程所进行的连续性记载.内容包含患者的病况改变状况,重要的辅佐查看成果及临床意义,上级医生查房定见,会诊定见,医生剖析评论定见,所采纳的医治办法 及作用,,医嘱更改及理由 ,向患者及其近亲属奉告的重要事项等.
第二十三条 病程纪录的内容及要求.
(一) 初次病程纪录是指患者入院后由经治医生或值勤医生书写的榜初次病程纪录,应当在患者入院8小时内完结.初次病程纪录的内容包含病例特色,确诊依据及辨别确诊,医治计划等.
(二) 日常病程纪录是指对患者住院期间,连续性记载，由医生书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写.书写日常病程记载时,首要标明记载日期,另起一行记载详细内容,.对病危患者应当依据病况改变随时书写病程纪录,每天至少1次,记载时刻应当详细到分钟.对病重患者,至少两天记载一次病程记载.对病况安稳的患者,至少3天边录一次病程记载.对病况安稳的缓慢病患者,至少5天记载一次病程记载.
(三) 上级医生查房纪录是指上级医生查房时对患者病况,确诊,辨别确诊,当时医治办法作用的剖析及下一步医治定见等的记载.主治医生初次查房记载应当于患者入院48小时内完结.内容包含查房医生的名字,专业技术职务,弥补的病史和特征,确诊依据与辨别确诊的剖析及医治计划等.主治医生日常查房记载间隔时刻视病况和医治状况确认,内容包含查房医生的名字,专业技术职务,对病况的剖析和医治定见等.科主任或具有副主任医生以上专业职务任职资历医生查房的纪录,内容应包含查房医生的名字,专业技术职务,对病况的剖析和医治定见等.
(四) 疑问病例评论纪录是指由科主任或由具有副主任医生以上专业技术任职资历的医生掌管,招集有关医务人员对确诊困难或作用不确切病例评论的记载.内容包含评论日期,掌管人及参与人员名字,专业技术职务,评论定见等
(五) 交(接)班纪录是指患者经治医生发作改变之际,接班医生和接班医生别离对患者病况及医治状况进行扼要总结的记载.接班记载应当在接班前由接班医生书写完结;接班记载应当由接班医生于接班后24小时内完结。交(接)班记载的内容包含入院日期，接班或接班日期、患者名字、性别、年纪、主诉，入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、接班注意事项或接班医治计划、医生签名等
(六) 转科记载是指患者住院期间需求转科时，经转入科室医生会诊并赞同接纳后，由转出科室和转入科室医生别离书写的记载。包含转出记载和转入纪录。转出记载由转出科室医生在患者转出科室前书写完结(紧急状况在外);转入纪录又转入科室医生或于患者转入后24小时内完结。转科记载内容包含入院日期、转出或转入日期、患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、转科意图及注意事项或如医治计划、医生签名等。
(七) 阶段小结是指患者住院时刻较长，由经治医生每月所作病况及医治状况总结。阶段小结的内容包含入院日期、小结日期患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、医治计划、医生签名等。
交(接)班记载、转科记载可替代阶段小结。
(八) 抢救记载是指患者病况危重，采纳抢救办法时作的记载。内容包含病况改变状况、抢救办法及时刻、 ，参与抢救的医务人员名字及专业技术职务等。记载抢救时刻应当详细到分钟。
(九)会诊纪录(含会诊定见)是指患者在住院期间需求其他科室或许其他医疗机构帮忙医治时，别离由请求典礼和会诊医生书写的记载。内容包含请求会诊记载和会诊定见记载。请求会诊记载应当扼要在名患者病况及医治状况，请求会诊的理由和意图，请求会诊医生签名等。会诊定见记载应当有会诊定见，会诊医生地点的科别或许医疗机构称号，会诊时刻及会诊医生签名等。
(十) 术前小结是指在患者手术前，由经治医生 对患者病况所作的总结。内容包含扼要病况，术前确诊，术前指征，拟施手术称号和办法，拟施麻醉办法，注意事项等。
(十一) 术前评论记载是指因患者病况较重或手术难度较大，手术前在上极一时掌管下，对你实施手术办法和书中或许呈现的问题及应对办法所作的评论。内容包含术前预备状况，手术指征，手术计划，或许呈现的意外及防范办法，参与评论者的名字，专业技术职务，评论日期，记载者的签名等。
(十二) 麻醉记载是指麻醉医生在麻醉实施中书写的麻醉通过及处理办法的记载。麻醉记载应当另页书写，内容包含患者一般状况，麻醉前用药，术前确诊，术中确诊，麻醉办法，麻醉期间用药及处理，手术起止时刻，麻醉医生签名等。
(十三) 手术记载是指手术者书写的反映手术一般状况，手术通过，书中发现及处理等状况的特别纪录，应当在术后24小时内完结。特别状况下由榜首帮手书写时，应由手术者签名。手术记载应当另页书写，内容包含一般项目(患者名字，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号)，手术日期，术前确诊，术中确诊，手术称号，手术者及帮手名字，麻醉办法，手术通过，术中呈现的状况及处理等
(十四) 手术护理记载是指巡回护理对手术患者术中护理状况及所用器械，敷料的记载，应当在手术完毕后及时完结。手术护理记载应当另页书写，内容包含患者名字，住院病历号或病案号，手术日期，手术称号，术中护理状况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护理和手术器械护理签名等。
(十五)术后初次病程记载是指参与手术的医生在患者术后及时完结的病程纪录。
内容包含手术时刻，术中确诊，麻醉办法，手术办法，手术扼要通过，书后的处理办法，术后应当特别注意调查的事项等。
第二十四条 手术赞同书是指手术前，经治医生向患者奉告拟施手术的相关状况，并由患者签署赞同手术的医学文书。内容包含术前确诊，手术称号，书中或术后或许呈现的并发症，手术危险，患者签名，医生签名等。
第二十五条 特别查看，特别医治赞同书是指在实施特别医治，特别查看前，经治医生向患者奉告特别查看，特别医治的相关状况，特别医治项目称号，意图，或许呈现的并发症及危险，患者签名，医生签名等。
第二十六条 出院记载是指经治医生对患者此次住院期间医治状况的总结，应当在患者出院后24小时内完结。内容首要包含入院日期，出院日期，入院状况，入院确诊，医治通过，出院确诊，出院状况，出院医嘱，医生签名等。
第二十七条 逝世记载是指经治医生对逝世患者住院期间医治和抢救通过的记载，应当在患者逝世后24小时内完结。内容包含入院日期，逝世事情，入院状况，入院确诊，医治通过(要点记载病况演化，抢救通过)，逝世原因，逝世确诊等。记载逝世事情应当详细到分钟。
第二十八条 逝世病历评论记载是指在患者逝世一周内，由科主任或具有副主任医生以上专业技术职务任职资历的医生掌管，对逝世病历进行评论，剖析的纪录。内容包含评论日期，掌管人及参与人员名字，专业技术职务，评论定见等。
第二十九条 医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及开始，中止时刻应当由医生书写。医嘱内容应当精确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时刻，应当详细到分钟。医嘱不得涂抹。需求撤销时，应当运用赤色墨水注明“撤销”字样并签名。一般状况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需求下达口头医嘱时，护理应当复诵一遍。抢救完毕后，医生应当立刻据实补记医嘱。医嘱单分为长时刻医嘱单和暂时医嘱单。长时刻医嘱单包含患者名字，科别，祝福病号或病案号，页码，开始日期和时刻，长时刻医嘱内容，中止日期和实践医生签名，履行时刻，履行护理签名。暂时遗言单内容包含医嘱时刻，暂时医嘱内容，医生签名，履行时刻，履行护理签名等。
第三十条 辅佐查看陈述单是指患者住院期间所作的各项查验，查看成果的记载，内容包含患者名字，性别，年纪，住院病历号或病案号，查看项目，查看成果，陈述日期，陈述人员签名或许印章等。
第三十一条 体温单为表格局，以护理填写为主。内容包含患者名字，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，发问，脉息，呼吸，血压，大便次数，收支 液量，体重，住院周数等。
第三十二条 护理记载分为一般患者护理记载和危重患者护理纪录。一般患者护理记载是指护理依据遗言和病况对一般患者住院期间护理进程的客观纪录。内容包含患者名字，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记载日期和时刻，病况调查状况，护理办法和作用，护理签名等。危重患者护理记载是指护理依据遗言和病况对危重患者住院期间护理进程的客观纪录。危重患者护理记载应当依据相应专科的护理特色书写，内容包含患者名字，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记载日期和时刻，收支液量，发问，脉息，呼吸血压等病况调查，护理办法和作用，护理签名等。记载时刻应当详细到分钟。
第四章 其他
第三十三条 住院病案主页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案的告诉》的规则书写
第三十四条 特别查看，特别医治的意义按照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写根本标准另行拟定。
第三十六条 本标准至2002年9月1日起实施。