生育保险待遇审核,复核的办理流程是怎么样的

一、生育稳妥待遇审阅
(一)定点医疗机构医疗费用审阅
1.申报挂号
(1)申报挂号岗受理定点医疗机构报送的医疗费用申报资料，承认申报资料的实在、精确和有效性。填写《医疗费用申报交代单》一式两份，经申报、接纳两边签字后，一份留存，另一份交定点医疗机构。
(2)根据定点医疗机构提交的申报资料，查对信息体系上传的数据信息，在规则的时间内完结初审。
定点医疗机构在申报时需供给《乌鲁木齐市生育稳妥医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育稳妥产前产后查看费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育稳妥门诊医疗费用申报汇总单》《乌鲁木齐市生育稳妥住院医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育稳妥并发症住院费用申报单》。
申报资料包含：
①生育住院：出世医学证明复印件、出院证明书或确诊证明书原件、住院费用结算共同收据、生育出院结算单(加盖医院专用章)。
②生育门诊：医院门诊共同收据原件、医院门诊共同收据对应明细、生育门诊结算单(加盖医院专用章)。
③生育并发症：出院证明书或确诊证明书原件、住院费用结算共同收据原件、住院费用清单、住院病历。
(3)对申报资料进行分类挂号，将申报资料交待遇审阅岗审阅。
2.费用审阅
(1)生育审阅岗根据定点医疗机构申报的资料，仔细核对社保体系内医疗机构住院及门诊上传信息;严厉依照《自治区根本医疗稳妥药品目录、治疗目录、服务设施目录》规模及规范审阅参保人员就医的医疗费用、住院天数、费用明细等数据信息。审阅无异议的，树立对应的医疗费用付出审阅帐;对审阅存在疑义的，提交科室评论或书面奉告稽察审计科帮忙实地核对。
(2)经审阅准予付出的费用，打印《医疗费用审阅单》一式两份，由审阅人签字并加盖“生育稳妥待遇审阅章”，一起将《医疗费用审阅单》及申报资料一起提交工伤、生育稳妥待遇复核科复核。审阅未经过的及时与定点医疗机构沟通了解状况，对确属违规的费用，填写《医疗费用拒付告诉书》，按拒付处理。
(3)按申报单位树立相应医疗费用审阅台帐，一起做好记载。审阅中要求每笔医疗费用的申报汇总金额、拒付金额、结算付出金额等数据要逐个对应。
(二)个人现金医疗费用审阅
对参保单位、保管单位或个人申报的住院、门诊等医疗费用，经过查看资料和查询体系内相关信息，契合初审条件的予以申报受理。对不契合现金申报条件的，应回绝受理并奉告方针规则。对不完全契合报销方针，医疗费用反常等有疑问的费用，申报后提交生育专家会议承认。契合规则的医疗费用，按报销规则及经办流程予以付出结算。
1.申报挂号。申报挂号岗对处理单位或申报人提交的就诊发票及对应清单、住院发票、费用清单、出院确诊证明，参保缴费、医疗存案等信息进行查看，手续完全且契合规则的，由工伤、生育稳妥待遇审阅科及时处理。
2.费用审阅。生育审阅岗对申报资料进行审阅，对契合“生育目录”规模的医疗费用，树立审阅帐，对有疑问的医疗费用，提交科室评论或书面提交生育专家医疗费用会审会议承认。打印《医疗费用审阅单》一式两份，由审阅人签字并加盖待遇审阅章，交申报挂号岗挂号并将《医疗费用审阅单》及申报资料一起提交工伤、生育稳妥待遇复核科。审阅未经过的，填写《医疗费用拒付告诉书》，将申报资料退回处理单位、社区或个人，并说明理由，给予拒付处理。
二、生育稳妥待遇复核
(一)生育待遇复核受理
工伤、生育稳妥待遇复核科对审阅部分提交的生育费用证明资料进行复核，发现审阅有误的费用，应将有关凭据资料退回待遇审阅部分从头审阅，复核内容如下：
1.参保人员申报资料是否完全;申报是否超越期限;申报资料的个人信息与社保信息体系的个人信息是否共同。
2.查看申报的生育医疗费用与已付出的记载是否堆叠;就医的医疗机构是否生育定点医疗机构;报销的生育医疗费用人员是否契合方针规则规模;特殊状况报销生育费用有无批阅根据。
3.核对《生育医疗待遇审阅单》，《生育稳妥住院医疗费用汇总表》审阅人员是否签字盖章。
(二)生育医疗费用复核
1.待遇复核岗根据《生育医疗费用申报交代单》、《生育稳妥住院医疗费用汇总表》、《生育待遇医疗审阅单》及申报资料进行复核，查看生育人员根本信息、发票和确诊证明注明的生育和方案生育手术类别的实在性，承认凭据资料无误。
2.待遇复核岗复核人员在《生育待遇医疗审阅单》、《生育稳妥住院医疗费用汇总表》上签字，树立付出方案，打印《生育待遇医疗付出方案单》一式两份，由复核人、科长签字并加盖生育稳妥待遇复核专用章。将付出方案单及一份待遇审阅单交生育定点医疗机构处理结算手续。
3.工伤、生育稳妥待遇复核科在20个作业日内完结复核，生育定点医疗机构每月的20日至30日，凭《生育医疗费用申报交代单》到工伤、生育稳妥待遇复核科收取《生育待遇医疗付出方案单》处理财政结算事务。
(三)生育补贴待遇复核
1.依照《乌鲁木齐市城镇职工生育稳妥待遇及费用结算有关问题的告诉》(乌劳[2009]119号)的要求，每月1号到10号帮忙生育稳妥处、审阅科、稽察科到街道办事处、社保分局、生育定点医疗机构对申报资料的完整性，个人生育稳妥待遇电子发放信息的精确性，发票和确诊证明上注明的生育和方案生育手术类别的实在性进行查看核实。
2.根据工伤、生育稳妥待遇审阅科提交的《生育待遇补贴批量审阅单》进行交代和批量复核作业，待遇复核人员根据《生育待遇补贴批量审阅单》查看生育人员根本信息、单位缴费、单位上一年度基数等信息承认无误后，复核人员在《生育待遇补贴批量复核单》上签字，树立付出方案，打印《生育待遇补贴批量付出方案单》一式两份，由复核人、科长签字并加盖生育稳妥待遇复核专用章。
3.将《生育待遇补贴批量付出方案单》提交基金处理科做批量发放，将付出方案单及一份待遇审阅单交单位或个人留存。
(四)资料凭据交代及内审档案处理
1.复核挂号岗将《生育待遇付出方案单》、《生育待遇补贴批量复核单》、《生育待遇医疗审阅单》及有关申报资料进行挂号后，与科室档案处理员交代。
2.档案处理岗对档案资料进行内审，内审无疑义的收拾装订后，准时移送档案处理科。
3.每月待遇复核岗与待遇审阅岗核对生育待遇享用人数及发放金额，并与基金处理科对帐，树立《生育稳妥待遇付出台帐》，做好当月《生育稳妥金付出平衡表》。
(五)付出结算
基金处理科付出结算(发放)岗根据工伤、生育待遇复核科提交的《付出方案批量汇总单》或《生育待遇付出方案单》，《生育待遇医疗付出方案单》，做生育稳妥待遇的付出结算及发放。打印《交代单》或《交代汇总表》一式两份，由经办人、科长签字，报分管领导签字后，方可将生育待遇提交做付出结算和发放处理。