社会医疗统筹支付部分是否属于商业保险的理赔范围

【关键字】人身稳妥社会稳妥 商业稳妥 重复稳妥
【案情简介】
原告：朱荣生
被告：我国人寿稳妥股份有限公司吉安分公司
2000年4月25日，原告向我国人寿吉安市营业部投保了一份康宁终身稳妥。2003年4月，原告又投保了该主稳妥合同的附加住院医疗稳妥，稳妥金额为5000元，并按约交纳了稳妥费。该附加险稳妥条款第五条载明：在本附加合同有用期间内，被稳妥人因遭受意外损伤，或自本附加合同收效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病调查期的约束），经本公司指定或认可的医院确诊有必要且已住院治疗的，本公司对被稳妥人自住院之日起90日内所开销的住院期间的医疗费用，按如下规则给付医疗稳妥金：对被稳妥人实践开销的药品费用按75%给付，住院费按85%给付，治疗费按80%给付，检查费按75%给付，材料费按75%给付。
2003年10月13日至10月25日期间，原告因病在吉安市第一人民医院住院治疗，实践发作的医疗费用合计2846.6元，其间药品费（西药费、中药费）2053元，住院费（床位费）72元，治疗费（治疗费、处置费、打针费）590元，检查费（化验费、放射费）131.6元。该医疗费用原告个人付出996.3元，社会医疗统筹付出了1850.3元。尔后，被告分二次付出给原告医疗稳妥金996.3元，对剩下医疗费被告以并非原告实践开销为由回绝给付。
原告遂诉至法院。并请求法院判令被告付出稳妥理赔款1173.65元。
被告辩称，原、被告签定的附加住院医疗稳妥合同是丢失补偿性合同，根据丢失补偿准则，被稳妥人经过稳妥取得的补偿不能超出其实践受损的规模，即不能经过稳妥来取得额定的利益，不然，便是不当得利。本案中，原告住院医疗费虽有2800余元，但其个人实践开销的医疗费用只要996.3元，被告已按稳妥合同条款约好对该部分医疗费用进行了足额给付，其他费用原告已从医保和吉安一中取得补偿，而并非原告的实践开销医疗费，故被告不能给付，原告诉请应予驳回。
【裁判】
法院以为，原告投保康宁终身稳妥及附加住院医疗稳妥，并足额交纳了相应保费，两边所签定的稳妥合同合法有用。原告因病住院后，依合同约好，有要求被告付出医疗稳妥金的权力。本案中，原、被告争议的焦点问题：原告住院发作的医疗费用中社会医疗统筹付出的部分是否属稳妥合同中约好的原告实践开销，该部分医疗费用被告是否应予理赔。
首要，原告参与的医保是社会稳妥，属国家强制稳妥，医保的稳妥费构成包含个人薪酬、单位、财务三部分开销，原告在社会稳妥中相同开销了稳妥费。其次，原告投保的附加住院医疗稳妥是人身稳妥中的健康稳妥，属商业稳妥领域。人身稳妥在法律上不制止重复稳妥，当事人亦未约好不得重复稳妥。原告因病住院后就所发作的医疗费有权根据医保和商业稳妥各自的稳妥条款规则，别离取得相应的给付。被告辩称原告发作的医疗费中社会统筹付出部分不属原告的实践开销，不同意给付，但被告在与原告签定稳妥合同时并未约好被稳妥人经过其它方法取得给付的医疗费能够革除稳妥公司的稳妥职责，属约好不明，而对附加住院医疗稳妥条款中第五条“实践开销的药品（或其它）费用”的了解有两种以上解说，因该稳妥条款属格局条款，依法应当作出不利于供给稳妥条款一方（即被告）的解说。原告实践开销的医疗费用应当了解为原告住院实践发作的医疗费用。被告对原告社会统筹付出的医疗费仍应按稳妥合同的约好承当给付职责。
按照《中华人民共和国稳妥法》第二十四条第一款之规则，判定被告我国人寿稳妥股份有限公司吉安分公司付出原告朱荣生医疗稳妥金2171.65元（其间药品费1539.75元、住院费61.2元、检查费98.7元、治疗费472元），品除已付出的996.3元，还应付出1175.35元，限判定收效后七日内付清。