交通事故损害赔偿调解申请书格式

XXXXXX公安局交警大队：
当事人名字 ，性别 ，年纪 ，
身份证号 ，车辆商标 ，
联系电话 ，现住址或单位 ，
于 年 月 日 时在 发作
交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现恳求公安机关交通管理部门对交通事故损害补偿进行调停。恳求事项：恳求调停触及交通事故的一切补偿费用。
申请人(签名或捺指印)：x x x
年 月 日