城镇基本医保相关政策解读

门诊慢性病确定：
严厉执行慢性病准入规范，自2015年起糖尿病要兼并严峻并发症(即并发眼底出血或渗出、并发脑血管疾病、并发周围神经炎、并发皮肤感染之一)，高血压达III期(即血压到达确诊高血压水平，并兼并脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾脏衰竭、眼底出血或渗出之一)方可归入员工根本医疗保险门诊慢性病。
自2015年1月起将血友病归入甲类慢性病办理。肝硬化肝功能失代偿期并发严峻疾病，乙、丙型病毒性肝炎(肝功能正常、带着病毒不需要医治者在外)归入乙类慢性病办理。肝硬化肝功能失代偿期并发严峻疾病门诊付出限额规范为8000元/年，乙型病毒性肝炎门诊付出限额规范为3000元/年，丙型病毒性肝炎门诊付出限额规范为5000元/年。丙型病毒性肝炎归入慢病周期为一年。新展开的慢性病办理细则另行拟定。
医保患者外转就医：
严厉执行统筹区外转诊规范，自2015年6月起统筹区外转的参保人员，一般疾病门诊查看医治的，设置起付线员工医保起付线为1200元，起付线以上的医疗费70%报销，付出限额5000元;居民医保起付线1 000元，起付线以上的医疗费50%报销，付出限额3000元。
患甲类慢性病病种的员工医保参保人员，在一个年度内屡次住院的，每添加一次住院，起付规范顺次下降400元，起付规范最低为400元;患甲类慢性病病种的居民医保参保人员，在一个年度内屡次住院的，每添加一次住院，起付规范顺次下降200元，起付规范最低为400元。
加强对外转住院费用的审阅力度，单笔外转住院费用到达2万元以上的，要到其医疗组织进行核实查询，发现问题的要有专人定时去核实，要严厉依照相关规则进行处理。
关于意外损伤的医保作业：
对发作的意外损伤，各经办组织应到经治医疗组织、事发现场、相关法律部分和意外损伤者居住地进行查询核实。对查询后仍无法断定有无职责的意外损伤，自2015年6月起，住院费用施行限额报销。员工根本医疗保险意外损伤付出限额为4万元，大病弥补医疗保险付出限额3万元。居民根本医疗保险意外损伤付出限额为3万元，大病弥补医疗保险付出限额2万元。
严厉冲击骗得医疗保险基金行为：
经过专项查看、内部操控、媒体发表、受理大众告发等多种形式,加大冲击骗得医疗保险基金行为，坚决依照国家法律法规予以处分。关于发作2011年7月1日《社会保险法》正式施行之前的骗得医保基金行为,根据《劳作保证督查法令》第二十七条第二款进行处分;发作在2011年7月1日之后的，根据《社会保险法》第八十七条、八十八条规则进行处分，并自发现之日起,中止个人住院统筹待遇一年。