佛山交通事故损害赔偿协议书

事端发作
时刻 年 月 日
时 分事端发作地址 气候晴□阴□雨□雾□劲风□其它□
当事人
名字驾驶证(身份证)
号码单位或住址 车型及车辆商标稳妥公司名称及稳妥单号
甲
乙
丙
事端通过及职责(在□内打√挑选)：
甲方:沿 路由 向 行进。 触摸部位 。
交通违法行为：□有□无 交通违法行为序号 ;事端职责：□悉数职责□无职责□平等职责。
乙方：沿 路由 向 行进。 触摸部位 。
交通违法行为：□有□无 交通违法行为序号 ;事端职责：□悉数职责□无职责□平等职责。
丙方：沿 路由 向 行进。 触摸部位 。
交通违法行为：□有□无 交通违法行为序号 ;事端职责：□悉数职责□无职责□平等职责。
□本事端致 受伤，受伤人员以为自己伤情细微，各方当事人对交通事端现实及成因无争议。
阐明：“甲方、乙方、丙方”横线上以文字方法填写运转道路、运转方向及触摸部位，交通违法行为序号请从反面的《当事人自行洽谈处理交通事端职责确认规矩》中挑选。
协议补偿数额及处理方法(在□内打√挑选)：
□1、事端各方需求处理稳妥索赔的，持本《协议书》约好□或当即□在 年 月 日 时，共同到佛山市禅城区 路的交通事端快速理赔服务中心服务点处理定损等理赔事宜。暂时没有服务点的，按稳妥公司的有关指引处理理赔事宜。
□2、不需求稳妥理赔的，由 方当场补偿 方人民币(大写) 仟 佰 拾 元(￥： )结束此案。
□3、其他方法： 。
当事人签名甲： 当事人签名乙： 当事人签名丙：
联 系 电 话： 联 系 电 话： 联 系 电 话：
□无见证人
□有见证人 见证人签名： 见证人联系方法：