工伤私了协议书样本

协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)
协议人：XXX(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在作业的车间厂房盖瓦时，不小心从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行医治15日，并支付了悉数医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已康复。为处理乙方工伤事宜，甲、乙两边方本着相等洽谈、互谅互让的准则，根据《工伤保险条例》，经洽谈达成协议如下：
一、由甲方一次性补偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和工作补助业、工伤期间薪酬、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合计肆万捌仟元整(48000.00元);
二、乙方收取上述各项费用后，两边劳作联系马上免除;
三、乙方收取上述各项费用后，乙方自愿抛弃补偿差额权力;
四、乙方自愿抛弃根据两边劳作联系发作及免除所发生的各项权力;
五、本协议一式叁份，两边各持一份，律师事务所留存一份备检，自两边签章之日起收效。
甲方：　乙方：
____年____月____日____年____月____日