2019最新职业病鉴定申请书怎么写

工作病问题日益严重，引起社会的广泛重视，要是觉得自己得了工作病需求写判定请求书去有关部门进行判定。接下因由听讼网的小编为我们收拾了一些关于这方面的常识，欢迎我们阅览!
工作病判定请求书
用人单位：___________
联系人：______________
联系电话：____________
劳动者：______________
名字：_______________
性别：________________
出世：________________
年月：________________
身份：______________
证号码：_____________
相片：________________
劳动者：_____________
住址：_______________
电话：_______________
邮编：_______________
用人单位：___________
称号：________________
联系人：_____________
地址：___________________
及经济类型：_____________
电话：___________________
组织：___________________
代码：___________________
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工作病：___________________
损害要素触摸状况：________
工作病：___________________
损害因：___________________
素称号：___________________
触摸：___________________
年限：___________________
临床表现和就诊状况：____
请求：___________________
确诊：___________________
工作病：___________________
品种：___________________
□尘肺□工作性皮肤病
□工作性放射性疾病□工作性眼病
□工作中毒□工作性耳鼻喉口腔疾病
□物理要素所造成的工作病□工作性肿瘤
□生物要素所造成的工作病□其他工作病
补白
许诺
声明
1.照实供给工作病确诊所需各项材料,若供给虚伪材料,愿承当相应法律责任。
2.本次请求工作病确诊之前，未曾到其他工作病确诊组织请求工作病确诊。
请求人签字(盖章)：
请求日期：年月日
以上便是小编为我们收拾的一份工作病判定请求书的范本，有需求的朋友能够直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息。