什么是城镇职工基本医疗保险,哪些单位和人员应参加基本医疗保险

一、什么是乡镇员工根本医疗稳妥?
乡镇员工根本医疗稳妥是指习惯绝大多数参保员工必要医疗需求的、医疗服务组织选用适合技能供给的、根本医疗稳妥基金有才能给付的医疗保障制度。它是社会稳妥的首要项目之一。
二、哪些单位和人员应参与根本医疗稳妥?
依据肇府〔2000〕10号文规则，我市乡镇下列单位及所属员工均应参与根本医疗稳妥：
(一)国家机关、事业单位和社会团体;
(二)企业(含国有企业、集体企业、中外合资企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业及乡镇企业);
(三)中心职业所属、省属及外地驻我市的单位;
(四)部队所属用人单位中无军籍的从业人员;
(五)个体工商户及其从业人员;
(六)已参与社会养老稳妥并由社会稳妥经办组织按月发放养老金的退休人员。
三、缴费基数和份额
2014社保年度(2014年7月至2014年12月)我市企业员工根本医疗稳妥的缴费基数上限为12645元，下限为：2139元。费率分别为：企业、个体工商户：单位6.3%，个人2%;自由职业者：8.3%。
2014社保年度(2014年7月至2014年12月)我市机关事业单位员工根本医疗稳妥的缴费基数上限为11742元，下限为：2350元。费率为：单位6.3%，个人2%。
2014社保年度(2015年1月至2015年6月)我市机关事业单位工作人员和企业员工根本医疗稳妥的缴费基数上限为11166元，下限为：2233元。费率为：单位6.3%，个人2%。自由职业者：8.3%。
四、我参与了乡镇员工根本医疗稳妥，能享用到什么待遇和实惠呢?
乡镇员工根本医疗稳妥待遇首要包括医保个人帐户待遇、一般门诊待遇、特定病种门诊待遇、住院待遇。2014社保年度的员工医保参保人，全年医保基金最高付出限额：住院、一般门诊待遇和特定病种门诊待遇兼并核算共20万元。
(一)医保个人帐户待遇：
1.享用人群：按规则交纳医疗稳妥的在职人员和契合享用医疗稳妥条件的退休人员。
2.享用内容：在职人员，45岁以下，为参保人缴费薪酬的2.6%划入(含个人缴费的2%，下同);45岁以上，为参保人缴费薪酬的3.1%划入;单位按参保人缴费薪酬4.8%交纳的不划入;退休人员，社保局当月所发养老金的4.5%。
3.举例说明：如张某33岁缴费薪酬3000元，则每月划入： 3000元×2.6%=78元，社保局发给某退休人员当月养老金为2000元，则其个人帐户当月划入：2000×4.5%=90元。
(二)一般门诊待遇：
1.享用人群：按规则交纳医疗稳妥且累计缴费1年以上的在职人员和契合享用医疗稳妥条件的退休人员。
2.享用内容：(1)参保人在已按规则履行一般诊疗费方针的镇(社区)级门诊部或医院进行门诊就医时，每次可报销一般诊疗费 7 元，次数不限。(2)参保人在指定疫苗预防接种定点医疗组织就医时，打针狂犬病疫苗、狂犬患者免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗(即 HIB 疫苗)的接种费用可报销30%。(3)上肢骨折或下肢骨折的参保人，在市内定点医院门诊选用中医药非手术医治的每例最高可报销200元。(4)非本地医治一般门诊费用不予报销。
3.举例说明：(1)某参保人因上呼吸道感染在某社区卫生服务中心(已履行一般诊疗费方针)就医2次，第一次医治费用(含一般诊疗费)30元，第2次医治费用(含一般诊疗费)20元。医保基金付出：第一次7元，第2次7元。(2)某参保人在某疫苗预防接种定点医疗组织打针狂犬病疫苗，疫苗费用100元。医保基金付出：100×30%=30元。(3)某参保人左肱骨骨折在市内某定点医院选用中医药非手术医治，费用250元，其间中医药非手术医治费用230元。医保基金付出：200元。
(四)住院待遇：
1.享用人群：按规则交纳医疗稳妥的在职人员和契合享用医疗稳妥条件的退休人员。
2.享用内容：
(1)起付规范：在职人员第一次三级医院1100元，二级医院730元，一级医院450元，退休人员第一次三级医院880元，二级医院584元，一级医院360元，市外转院为本地同级医院的150%，一个社保年度内从第2次住院起，起付规范递降20%，但最低为所住医院的20%。
(2)报销份额：在职人员起付规范以上，最高付出限额以下的根本医疗费用，统筹基金付出85%，个人自付15%;医治恶性肿瘤的，统筹基金付出90%，个人自付10%;退休人员起付规范以上，最高付出限额以下的根本医疗费用，统筹基金付出90%，个人自付10%;医治恶性肿瘤的，统筹基金付出95%，个人自付5%。
3.举例说明：(1)某在职参保人本年度因一般病种第一次在本市三级医院住院的医疗费用30500元，其间自费和部分自费费用为500元。起付规范：1100元，共付段个人自付：(30500-500-1100)×15%=4335元，总个人付出：500 1100 4335=5935元，统筹基金付出：(30500-500-1100)×85%=24565元。(2)某退休参保人本年度因一般病种第一次在本市三级医院住院的医疗费用30500元，其间自费和部分自费费用为500元。起付规范：880元，共付段个人自付：(30500-500-880)×10%=2912元，总个人付出：500 880 2912=4292元，统筹基金付出：(30500-500-880)×90%=26208元。
五、除了乡镇员工根本医疗稳妥外，我还想参与弥补医疗稳妥，怎么缴费?参与了能享用到什么待遇和实惠呢?
(一)参保规模。
在肇庆市规模内，凡参与乡镇员工根本医疗稳妥的人员，可统一参与弥补医疗稳妥。
(二)缴费规范。
每人每年72元，缴费方法有两种：一是由参保人所属社会稳妥经办组织代扣缴，由经办组织按月从其医疗稳妥个人账户中扣缴6元;二是一次性缴费，每年7月30日前直接到当地中华稳妥公司或各参保地社保经办组织弥补医疗稳妥窗口缴费。
(三)待遇内容。
肇庆市弥补医疗稳妥参保人员，契合享用根本医疗稳妥统筹基金付出待遇条件和弥补医疗稳妥条件的，能够享用两次补偿，2014年度最高付出额为35万元。
1.一次补偿。乡镇员工根本医疗稳妥统筹基金付出12万以上，并契合根本医疗稳妥方针规则的医疗费用由弥补医疗稳妥承保公司按与员工医保相同的份额付出。每一被稳妥人每一稳妥年度累计最高付出额为30万元。
2.二次补偿。契合乡镇员工根本医疗稳妥统筹基金付出和弥补医疗稳妥一次补偿付出规模的个人自付费用(不含起付规范，即共付段个人自付部分的费用)，年度内累计超越5000元以上部分，由弥补医疗稳妥承保公司年按80%付出，每一被稳妥人每一稳妥年度最高付出额为5万元。
(四)举例说明。
某在职参保人参与了弥补医疗稳妥，因恶性肿瘤在本市三级医院第一次住院，发生了200700元的医疗费用，其间自费和部分自费费用共700元，根本医疗稳妥起付规范：1100元，根本医疗稳妥共付段个人自付：13333.33元，根本医疗稳妥统筹基金付出额：120000元。那么弥补医疗保一次补偿险共付段个人自付：6556.67元，弥补医疗稳妥一次付出额：(200700-700-1100-120000-13333.33)×90%=59010元，弥补医疗稳妥二次付出额：(13333.33 6556.67-5000)×80%=11912元。