劳动能力再次鉴定申请书
来源：听讼网整理 2018-09-03 17:56
工伤员工名字:XXX;性别:X年纪:X岁
原籍:XX省XX市工作：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX请求方称号：(单位请求写明单位称号，个人请求写明个人名字)请求方联系人：XXX;请求方联系电话：XXXXXXXX工伤员工所在单位是否参与工伤保险：X用人单位称号及地址：XXX工伤确定时刻：XX年XX月XX日收到初度判定定论时刻及等级：XX年XX月XX日，伤残X级请求再次判定的事实与理由：(内容包含请求劳动能力判定的类别、受伤详细状况、初度判定状况、请求再次判定的理由以及到省级判定中心提出再次判定请求的时刻)请求方：XXX请求日期：XX年XX月XX日请求方所附材料：发作工伤后一切有用病历、工伤确定定论书、市级劳动能力判定定论通知书、市级劳动能力判定定论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上一切材料均供给复印件)，工伤员工近期同底免冠1寸彩色照片5张。
原籍:XX省XX市工作：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX请求方称号：(单位请求写明单位称号，个人请求写明个人名字)请求方联系人：XXX;请求方联系电话：XXXXXXXX工伤员工所在单位是否参与工伤保险：X用人单位称号及地址：XXX工伤确定时刻：XX年XX月XX日收到初度判定定论时刻及等级：XX年XX月XX日，伤残X级请求再次判定的事实与理由：(内容包含请求劳动能力判定的类别、受伤详细状况、初度判定状况、请求再次判定的理由以及到省级判定中心提出再次判定请求的时刻)请求方：XXX请求日期：XX年XX月XX日请求方所附材料：发作工伤后一切有用病历、工伤确定定论书、市级劳动能力判定定论通知书、市级劳动能力判定定论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上一切材料均供给复印件)，工伤员工近期同底免冠1寸彩色照片5张。