有关工伤死亡赔偿协议书

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有关工伤逝世补偿协议书
甲方：××××有限公司(用工企业名称)
法定代表人：
托付代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的联系)。
现乙方受受害人供养的整体亲属托付(特别授权)处理×××逝世的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位员工×××，因作业原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效逝世。×××于××××　　　　　年××月××日生，供养亲属状况：
父亲：名字　　年纪　　出生日期　　工作　家庭住址
母亲：名字　　年纪　　出生日期　　工作　家庭住址
妻子：名字　　年纪　　出生日期　　工作　家庭住址
子女：名字　　年纪　　出生日期　　工作　家庭住址
子女：名字　　年纪　　出生日期　　工作　家庭住址
为妥善处理×××逝世的善后事宜，根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙两边就补偿，两边在相等洽谈的基础上，自愿达到如下协议：
一、甲方补偿乙方丧葬补助金×××元;
二、甲方一次性补偿乙方供养亲属补助金×××元;
三、甲方一次性补偿逝世补助金×××元;
四、其他费用。在上述金钱基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。
上述一、二、三、四项算计人民币×××元;
四、付款方法和付款时刻;
五、乙方担任补偿金钱在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方担任，与甲方无关。
六、协议签定后，两边再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖印)
托付代理人：
乙方：
××××年××月××
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