医疗机构校验申请书应该怎样书写

批准文号 字( )第 号
医疗组织校验请求书
请求单位 (章)
法定代表人
(首要负责人) (章)
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登 记 号
(医疗组织代码)
请求日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、为医疗组织向校验机关请求(医疗组织校验)专用。
2、表1 医疗组织代码依照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位称号代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写。
3、表1 从属联系;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明详细的从属联系。
4、表1 所有制方法;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明详细哪种所有制。
5、表1 服务目标;填写要求同4。
6、表1 法定代表人;医疗组织为法人单位的，填写其法定代表人的名字;医疗组织不属于法人单位的，填写首要负责人状况，只能填一个。
7、表2 在治疗科目代码前的口内用划“V”方法填写。
8、表2 医疗组织凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的填写到所列二级科目;未区分二级学科(专业组)的，只填写到一级治疗科目。关于只展开某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填写该一级科目，只填写二级学科(专业组)。在某科目下只展开门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只展开专科病治疗的组织，应填写专科病治疗所属的科目，并在备注栏注明专科病称号，如颈椎病专科治疗组织填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。