复印病历委托书是怎样的

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【范文一：复印病历托付书】
托付人名字：____________
身份证号码：____________
受托付人名字：____________
与托付人联系：____________
身份证号码：____________
托付署理事项权限：____________
署理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院医治的病历。
复印用处：□伤残判定□医疗保险报销□再医治□司法用处□其他：
本项托付授权的有期限为：自签署日至____________年______月______日。
托付人签署该授权书真实有用，如有不实，自己承当悉数法律责任。
托付人签名：____________(签字手印)
受托付人签名：____________(签字手印)
____________年______月______日
【范文二：复印病历托付书】
托付人(患者自己)：____________
性别：______
年纪：______
有用证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年纪：______
联系电话：____________
有用证件号码：____________
住址：__________________
与患者联系：□爱人□子女□爸爸妈妈□其他近亲属□搭档□朋友□其他
自己于____________年______月______日因病住院。自己慎重托付由______作为我的署理人复印自己住院病历，全权代表自己签字，被托付人的签字视同自己的签字。
托付人签署赞同书后所发生的结果，由患者自己承当。
患者签名：____________(手印)
____________年______月______日
受托人签名：____________(手印)
____________年______月______日
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