工伤调解协议书样本

甲方：
乙方：
年月日，乙方在为甲方送货途中发作交通事端，肇事者现已逃逸，为了乙方可以得到更好的医疗，甲乙两边通过相等友爱洽谈，就此次工伤事端达到如下协议：
1、甲方在年月日前向乙方付出一切工伤待遇元(大写：)，乙方今后不得在以本次事端向甲方建议任何权力;
2、本协议签定后，甲乙两边劳作联系停止;
3、乙方许诺，对此次工伤事端不需要进行工伤判定，并认可本协议工伤待遇可能与实践的工伤待遇不一致的客观情况;
甲乙两边许诺：本协议的签定不存在任何诈骗或钳制等违法行为，两边均是实在意思的表明;
4、本协议一式贰份，两边各执壹份，经甲方与乙方(或乙方监护人)签字之日收效。