意外伤害医疗保险理赔时是否遵循同一原则
来源:听讼网整理 2019-04-20 05:16马小姐1999年9月15日在某稳妥公司为自己投保了20万元某定时稳妥附加2万元住院医疗稳妥特约及2万元意外损伤医疗稳妥特约。2001年3月6日,马小姐在家中被狗咬伤,之后的一个月中马小姐到防疫站打针了五针狂犬疫苗,药遇和打针费加起来共花去了马小姐305元钱,4月初,马小姐向稳妥公司提出索赔,在此之前马小姐刚刚因脚扭伤在该稳妥公司获得了500多元的意外医疗稳妥金。马小姐想:上一年我在稳妥公司请求住院医疗稳妥理赔,不久就获赔2000多元钱,据其时的理赔人员讲住院医疗这个险种理赔时在同一稳妥年度内只扣除一个免赔额,意外损伤医疗稳妥理赔时是否遵从同一准则?我在一个月前刚赔过一次意外医疗稳妥,这次理赔是不是不必再扣一次免赔额了?
专家释疑
免赔额是医疗稳妥中经常出现的专业术语,是稳妥公司在稳妥条款中明确规则的不予赔付的金额。它一般有两种表现形式,一种是年度累计免赔额,另一种是单位事端免赔额。
年度累计免赔额是指在一个稳妥年度中,被稳妥人不管发作多少次稳妥事端,稳妥公司在核算稳妥赔款时只核算一次免赔额。年度累计免赔额常用在费用型住院医疗稳妥中,因为每个稳妥年度只扣除一个免赔额,所以年度累计免赔额的金额较高,如泰康人寿稳妥公司推出的《住院医疗稳妥特约》规则的年度累计免赔额为1000元。
单位事端免赔额是被稳妥人每发作一次稳妥事端,稳妥公司都要从因该事端所发作的医疗费中扣除的金额。单位事端免赔额常见于意外损伤医疗稳妥中,因为被稳妥人每发作一次稳妥事端,稳妥公司均要扣除一个免赔额,所以单位事端免赔额较年度累计免赔额要小得多,如泰康人寿推出的《意外损伤医疗稳妥特约》的单位事端免赔额为50元。
本案马小姐在同一稳妥年度内接连发作两起意外事端,稳妥公司核实后确定这两起稳妥事端均归于《意外损伤医疗稳妥特约》规则的稳妥职责,在赔款核算时所运用的免赔额也应该是单位事端免赔额,所以稳妥公司在两次稳妥事端赔款核算时别离扣除了免赔额50元。