病历资料应包括哪些内容

病历材料应包含哪些内容
作者：许昭霞律师发表于:中国医药报
笔者常接到这样的电话，“咱们和医院发作了医疗胶葛，想打官司，第一步不知该做什么”？发作医疗胶葛后，第一步需求做的工作是保管、仿制或封存病历材料，法令术语叫“依据保全”。
病历材料是医务人员在医疗活动进程中构成的文字、符号、图表、印象、切片等材料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历，归于书证的一种。病历材料不只能够证明医患联系的存在，也是悉数医治进程的证明，是判别医院是否应对患者的身体或健康遭到损伤承当职责的重要乃至是专一的依据材料，在医疗胶葛的处理中效果至关重要。
从内容上说，病历材料分两大类：客观病历材料和片面病历材料。客观病历材料是客观记载患者病况、查看、医治等状况的材料，首要包含门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（查验陈述）、医学印象查看材料、特别查看同意书、手术同意书、手术及麻醉记载单、病理材料、护理记载及其他病历。片面病历材料是记载医务人员对患者病况、医治进行剖析、评论的片面定见的材料，首要包含逝世病例评论记载、疑问病例评论记载、上级医生查房记载、会诊定见、病程记载等。
从保管方式上说，病历材料也分为两类。第一是患者自行保管的病历材料。没有在医疗机构树立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有职责妥善保存，使其坚持原貌及完整性，不得在病历上涂抹、添加等。假如患者丢掉自行保管的病历材料，可能会由于无法证明医院医治存在差错而面对败诉。笔者曾代理过这样一同胶葛：田某和北京某医院发作了医疗胶葛，但由于田某丢掉了由其自行保管的门诊病历，使得其与医院之间是否存在医患联系无法确认，更无从确定医院的医治行为与田某现在的危害结果之间是否存在因果联系等，法院因田某举证不能而判定驳回其诉讼请求。
第二是医院保管的病历材料。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构担任保管；住院病历由医疗机构担任保管。医疗机构应当严厉病历办理，禁止任何人涂抹、假造、藏匿、毁掉、争夺、盗取病历。发作医疗胶葛后，医院负有供给由其保管的病历原件的责任。在医疗胶葛诉讼中，假如因医院对病历保管不力，导致无法供给病历原件以证明医院医治无差错的，医院要承当对其晦气的结果。北京大红门医院就曾在一同医疗胶葛诉讼中，由于丢掉患者病历而导致举证不能，被判补偿患者近十万元。
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