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写个人工伤鉴定申请书有什么要求

来源:听讼网整理 2019-01-16 01:09
是一个很重要的程序,实践中往往会依据专业判定组织的判定结论来确认员工的工伤等级。工伤判定需求进行请求,而在请求的时分要有工伤判定请求书。下面,听讼网小编为我们供给一份个人工伤判定请求书范本,仅供参考。
工伤伤残判定请求书范文
xx 劳作能力判定委员会:
自己是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工挂彩。经医治并医疗完结后,现请求劳作能力判定,请给予处理。
请求人(签名):xxx
x 年 x 月 x 日
单位定见:xxx
相关阅览:工伤判定材料
以市为例
(一)、请求工伤劳作功能障碍程度等级判定须填写《广州市劳作能力判定请求表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市员工请求表》及《广州市劳作和社会保障局工伤确定决定书》原件及复印件;
2、发作工伤后初次就诊病历、与该次工伤相关的住院材料及这以后一切门诊病历;
3、初次及这以后复查的各项印象学查看(如X光、CT、MRI等)陈述单;
4、受伤部位存在疤痕、残缺、变形的,须供给受伤部位的彩色照片;
(二)、请求劳作功能障碍程度复查判定须填写《广州市劳作能力复查判定请求表》一式两份,并同时报送以下材料:
1、《广州市员工工伤确定请求表》-《广州市劳作和社会保障局工伤确定决定书》-《劳作能力判定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤员工请求劳作能力从头判定须供给原工伤确定书、工伤判定结论及工伤复查判定结论原件及复印件。
2、请求劳作能力复查判定的陈述和相关病历等证明材料;
3、发作工伤后初次就诊病历、与该次工伤相关住院材料及这以后一切门诊病历;
4、初次及这以后复查各项印象学查看(如X光、CT、MRI等)陈述单;
5、受伤部位存在疤痕、残缺、变形,须供给受伤部位彩色照片。
(三)、请求劳作功能障碍程度改变的复查须填写《广州市劳作能力复查判定请求表》一式两份,并同时报送以下材料:
1、《广州市员工工伤确定请求表》、《广州市劳作和社会保障局工伤确定决定书》、《劳作能力判定结论书》原件及复印件;
2、请求伤残程度改变复查的陈述和相关病历等证明材料;
3、发作工伤后初次就诊病历、与该次工伤相关的住院材料及这以后一切门诊病历;
4、初次及这以后复查的各项印象学查看(如X光、CT、MRI等)陈述单;
5、受伤部位存在疤痕、残缺、变形的,须供给受伤部位的彩色照片。
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