民事申诉状

民事申述状
（法人或其他安排提起申述用）
申述人：
地点地址：
法定代表人（或代理人）名字： 职务：
电话：
企业性质： 工商登记核准号：
经营范围和方法：
开户银行： 账号：
申述人因××一案，对××人民法院×年×月×日（××）××字第××号民事判决（或裁决），提出申述。
请求事项
事实与理由
此致
人民法院
申述人：
年 月 日
附：1．原审民事判决书（或裁决书） 份；
   2．依据资料 份。