申 请 人：(
名字、性别、年纪、职务、工作单位、家庭地址、电话、邮编)
托付代理人：(名字、性别、年纪、职务、工作单位、单位住址、电话、邮编)
被请求人：(名字、性别、年纪、职务、工作单位、单位住址、电话、邮编)
托付代理人：(名字、性别、年纪、单位、地址)
请求事项：
现实和理由：
此 致
人事争议裁定委员会
请求人：(签名或盖章)
年 月 日
附：1、副 本 份
2、证 据 件
注：1、本文书是为了辅导人事争议当事人进行裁定请求而供请求人填写运用的;2、请求人如果是单位的，则应写明单位的称号及地址、法定代表人或许负责人的名字、职务;3、“现实和理由”栏可续页。