医疗保险有哪些规定

1、什么是乡镇员工根本医疗保险?
答：乡镇员工根本医疗保险是指习惯绝大多数参保员工必要医疗需求的、医疗服务组织选用适合技能供给的、根本医疗保险基金有才能给付的医疗保障制度。它是社会保险的首要项目之一。
2、树立乡镇员工根本医疗保险的准则是什么?
答：树立乡镇员工根本医疗保险制度的准则是：根本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力开展水平相习惯;乡镇一切用人单位及其员工都要参与根本医疗保险，实施属地处理;根本医疗保险费由用人单位和员工两边一起担负;根本医疗保险基金实施社会统筹和个人帐户相结合。
3、我市交纳根本医疗保险费的规范怎样?怎么树立根本医疗保险统筹基金帐户和个人帐户?
答：我市根本医疗保险的缴费规范为：用人单位缴费为在职员工薪酬总额的6.3%，员工个人缴费率为自己薪酬收入的2%。往后跟着经济的开展，用人单位和员工缴费率可作相应调整。根本医疗保险实施社会统筹和个人帐户相结合。员工个人缴费悉数划入个人帐户;用人单位交纳的根本医疗保险费中的25%按不同年龄段分不同份额划入个人帐户，其余部分树立统筹基金。个人帐户划入详细规范为，在职参保人(含正在收取赋闲金的人员)45岁以下的按参保人缴费薪酬的2.6%划入 (含个人缴费的2%，下同);45岁以上的按参保人缴费薪酬的3.1%划入;退休参保人按社保局当月所发养老保险并由社会保险经办组织按月发放养老金并已到达最低缴费年限(男25年、女20年)的退休人员，单位和个人均不必缴费，可直接进入根本医疗保险，享用根本医疗保险待遇(注：2004年1月1日后退休的参保人员，按统一规范收取过渡性根本医疗保险金。月收费规范为缴费时上年度本市员工月平均薪酬的4.8%，缴费期限8年。核算缴费期限时，要相应抵减其现已参与医疗保险的实践缴费年限。国家部委及省属驻肇单位依旧履行《转发市府办关于国家部委及省属驻肇单位参与我市根本医疗保险有关问题的告诉》的规则)。四是规则单位破产、停止或因其他原因间断运营清产核资时，清算人、单位有必要告诉市社保组织，其拖欠的根本医疗保险费与拖欠员工薪酬按平等序列优先予以清偿。五是上述用人单位的员工，距法定退休年龄5年以内(含5年)的，由单位及员工个人按当年规则的缴费规范一次性缴费至到达法定退休年龄。
6、参保单位欠缴社会保险费，参保人怎么享用根本医疗保险待遇?
答：凡欠缴根本医疗保险费的参保单位和参保人员，从欠缴月的次月起，市医保组织暂停付出该单位悉数在职参保人员(即退休人员在外)的根本医疗费用，不核算参保人员欠缴期的缴费年限，待补缴欠费和利息、滞纳金后，方可康复其享用根本医疗保险待遇资历，补记个人帐户和补计缴费年限。但经同意缓缴根本医疗保险费的参保单位的在职参保人，在单位和个人补交悉数根本医疗保险费及利息后，其欠缴期间发作的契合医保付出的根本医疗费用由市医保组织和参保人员所在单位各担负50%。(注:未经同意缓缴的参保单位的在职参保人社保基金不予付出根本医疗保险待遇,应由欠缴参保单位承当)
7、根本医疗保险参保人怎么看门诊?
答：根本医疗保险参保人看门诊的手续为：
(1)挂号。参保人到定点医疗组织就医时，需带上根本医疗保险IC卡(未能收取IC卡的，可凭身份证处理)，在挂号处挂号。
(2)就诊。挂号后到医生处就诊，出示根本医疗保险IC卡，奉告属参保人身份，享用根本医疗保险待遇。
(3)结算。医生开出处方(查看、医治单)到收费窗交费，可经过IC卡刷卡记帐付出(IC卡未收取前，由个人付现金)。
8、根本医疗保险参保人住院需处理哪些手续?
答：根本医疗保险参保人住院需处理手续为：
(1)就诊。到定点医院医生处就诊，应出示根本医疗保险IC卡(未能收取IC卡的，可凭身份证处理)，经医生确诊后需住院医治的，由参保人提示医生开具住院费用记帐告诉单。
(2)记帐资历(及身份)承认。处理住院及特别门诊手续时，参保人需出示自己身份证、根本医疗保险IC卡、住院费用记帐告诉单，交驻院专管员(社保局派驻定点医疗组织的作业人员，如驻院专管员不在场，则由定点医疗组织医保办作业人员代理)承认身份及记帐资历。
①专管员查对身份证与根本医疗保险IC卡及住院参保人是否相符。
②由专管员将参保人的根本医疗保险IC卡、疾病确诊证明书、住院费用记帐告诉单收下，送社保局医保科处理记帐资历承认手续后，于次日回复定点医疗组织及参保人。
③如遇节假日(或急危重症)可先入院，2个作业日内补办有关手续。参保人住院时，定点医疗组织可按规则收取必定数量的押金(用于付出个人自付部份医疗费用)。
(3)出院结算。参保人出院及特别门诊一个阶段结束时，定点医疗组织按规则进行结算，扣除参保人应自付费用后，将剩下押金交还参保人并开具正式发票。属统筹基金付出的费用由定点医疗组织记帐，于次月5日前汇总后交专管员送社保局医保科审阅。社保局医保科在15个作业日内将核准费用按规则拨给定点医疗组织。
9、长时间异地日子、作业的参保退休人员和在职人员怎么享用待遇?
答：(1)长时间异地日子、作业的参保退休人员和在职人员，所在单位应将其名单、异地住址或异地作业地址、联系电话报社保局(医保科)存案，一起由参保人挑选2间当地根本医疗保险定点医疗组织(或公立医院)作为定点医疗组织并处理挂号存案手续。
(2)异地住院病患者，须在入院后3天内向所在单位陈述，并由其所在单位(或家族)在1周内带着患者的入院确诊证明书复印件(传真件)到社保局医保科处理异地住院挂号手续。
(3)因出差或省亲期间突发急病住院的，在病况安稳后应转回本统筹区内定点医疗组织诊治。
(4)参保人异地住院，应到挂号存案的医疗组织就医(急诊抢救在外)，并由个人或所在单位先垫支医疗费用。出院时，须带齐根本医疗保险IC卡、自己身份证、疾病确诊证明书、出院小结、医疗费用正式发票及医疗费用明细清单、异地就医存案表到社保局(医保科)处理报销手续。
10、我市转诊广州的定点医疗组织有哪些?
答：我市转诊广州的定点医疗组织有:广东省人民医院、中山大学隶属榜首医院、中山大学隶属第二医院、中山大学隶属第三医院、中山大学肿瘤医院、中山大学中山眼科中心、南边医科大学南边医院、南边医科大学珠江医院、广东省中医院、广州军区广州总医院、广州中医药大学隶属一院、广州市精神病医院、暨南大学榜首隶属医院。
11、个体工商户及其从业人员、自由职业者个人参与根本医疗保险怎么享用待遇?
答：个体工商户及其从业人员、自由职业者参与根本医疗保险接连缴费不满6个月的，期间的根本医疗费用按规则规范的50%报销，且最高付出限额为5000元;接连缴费满6个月不满1年的，按规则规范的70%报销，且最高付出限额为10000元;接连缴费满1年后，方可按规则的规范全额报销。中止缴费超越3个月的亦按初次参保按上述规范享用医保待遇。
12、糖尿病、高血压病特别医疗项目门诊怎么申办?
答：初次申办享用根本医疗保险统筹基金记帐糖尿病、原发性高血压病门诊专科用药医治的患者，须由具有确诊条件的二级或三级定点医疗组织主诊医生填写《肇庆市根本医疗保险特别医疗项目门诊申请表》，经副主任医生以上或科主任签名，医务科审阅盖章后，附上1寸免冠近照一张，由医疗组织医保办送医保经办组织处理承认手续。医保经办组织承认后，填写、制造《肇庆市根本医疗保险特别医疗项目门诊手册》，在5个作业日内经过上报的医疗组织下发给参保人。手册须于每年12月审阅一次，次年方可享用待遇。
退休人员发蓝色手册，在职人员发黄色手册。在有用期内，持蓝手册者在定点医疗组织门诊时，可按有关规则直接记帐;持黄手册者，须每月将手册交医保驻院专管员，经医保经办组织承认记帐资历、并宣布《肇庆市根本医疗保险参保人特别医疗项目门诊记帐告诉单》后，在定点医疗组织就诊时方可按有关规则记帐。
13、糖尿病、高血压病特别医疗项目门诊怎么结算?
答：持有手册后，在有用期内，参保人可到统筹区内任何一家具有诊治才能及资历的定点医疗组织院本部门诊就医。就医时，运用《根本医疗保险门诊医治糖尿病专科药品目录》或《根本医疗保险门诊医治高血压病专科药物目录》规模内的药物(不包括其他医治费用)，由根本医疗保险统筹基金依照70%份额付出，且统筹基金每月最高付出限额为100元，一起患有高血压、糖尿病者，最高付出限额为200元(每种病最高付出限额为100元)。当月有用，不结存、不累计。属统筹基金付出规模的专科药物费用按份额由统筹基金付出部分，定点医疗组织先行记帐;归于个人自费和超量部分由参保人直接向定点医疗组织付出。
门诊就医的最高付出限额归入统筹基金当年最高付出限额核算。住院期间不享用高血压、糖尿病特别医疗项目门诊待遇。
14、异地参保人的糖尿病、高血压特别医疗项目门诊怎么就医、结算?
答：异地寓居的参保人也须回统筹区域二级或三级定点医疗组织由主诊专科医生填写《肇庆市根本医疗保险特别医疗项目门诊申请表》，一式二份，经副主任医生以上或科主任签名，医务科审阅、盖章后，一份送市医保经办组织承认、存案，一份由参保人保存。存案后能够在已挑选的异地医院进行医治。
发作的医疗费用每三个月按有关规则报销一次，报销时须供给医疗费发票原件、门诊处方复印件(需标明药物价格)或费用清单、身份证复印件和银行存折复印件、异地就医存案表复印件。
15、退休人员过渡性医疗保险金的收取规范怎么?
答：肇劳社[2003]249号文规则：我市从2004年1月1日起收取退休人员过渡性医疗保险金。凡2004年1月1日后退休的参保人员，按统一规范收取过渡性根本医疗保险金。收取规范：月缴费规范为缴费时上年度本市员工月平均薪酬的4.8%，缴费年限为8年。核算退休人员缴费年限时，要相应抵减现已参与医疗保险的实践年限(准确到月)。过渡性根本医疗保险金的交纳主体为退休人员的原用人单位(退休时所在单位)。国家部委及省属驻肇单位依旧履行《转发市府办关于国家部委及省属驻肇单位参与我市根本医疗保险有关问题的告诉》的规则。
16、现在，我市对弥补医疗保险有何规则?
答：为了完善我市市直乡镇员工医疗保险系统，处理参与根本医疗保险人员超根本医疗保险统筹基金最高付出限额以上的医疗费用，我市推行了弥补医疗保险制度。即由市社保局作为投保人，参与根本医疗保险的人员作为被保险人，以单位全体向商业保险公司投保，被保险人发作超根本医疗保险统筹基金最高付出限额以上的根本医疗费用由商业保险公司担任赔付的医疗保险。
现在，弥补医疗保险的保险费为每人每年72元(即每月6元)。被保险人发作契合弥补医疗保险赔付职责医疗费用的，按下列条件给予补偿：一是被保险人因疾病或意外就医的，属根本医疗保险统筹基金付出规模内共付段中个人自付的医疗费用累计超越3800元以上部分，由弥补医疗保险承保公司按60%付出给被保险人;二是被保险人因疾病或意外就医的，发作超根本医疗保险统筹基金最高付出限额以上部分的根本医疗费用，由弥补医疗保险承保公司按90%付出给被保险人。弥补医疗保险承保公司每一年度内(社保年度)累计最高付出限额为25万元。三是现已申办高血压、糖尿病特别项目门诊的，在到达根本医疗保险统筹金最高付出限额后，仍可按原规范享用待遇。
17、自由职业者和一次性趸缴的参保人员的医保个人帐户怎么划拨?
答：自由职业者和一次性趸缴的参保人员在其缴费达帐后一次性划拨其所缴月数的个人帐户。例如：自由职业者一次性交纳了6个月的医疗保险费，则在达帐后一次性划拨6个月的个人帐户;单位破产或转制，参保人一次性趸缴了38个月的医疗保险费，则在达帐后一次性划拨38个月的个人帐户。