申请人：
名字，性别，出生年月，民族，工作单位，工作，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：名字，职务。
申请事项：
一、恳求对XX医院医疗差错进行判定;
二、恳求对申请人伤残等级进行判定;
三、恳求对申请人持续医治恢复所需费用进行判定。
现实和理由：
XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因 (写明现实通过及要求作
医疗事故技术判定的理由，可分两段写，榜首段写现实，第二段写明理由。)
今为保护申请人合法权益，特恳求人民法院托付司法判定，请予同意。
此致
XX人民法院
申请人：XXX
XXXX年XX月XX日
附：依据资料