工伤申请表范文

工伤大都是不小心的意外事件或许是作业环境的安全隐患。在作业岗位上受伤的时分，咱们首要想到的便是工伤理赔。可是恳求工伤补偿的时分是有必定的程序和过程的，比方工伤确定。那么工伤恳求表范文是怎样的?下面就让听讼网小编为我们细心解说。
工伤恳求表范文
恳求人：姓名，男，年、月、日出世，汉族，原籍，住址，是 某 公司员工。被告： 某 公司，地址：……法定代表人： 姓名 任 某 职务联系电话：……
恳求事项恳求劳作部分依法确定恳求人在什么时刻受伤为工伤。
现实及理由：恳求人是……公司员工，年、月被招入公司，担任××作业，在年、月、日上班时刻，由于公司发作××作业事端，致使恳求人遭到严峻损伤。恳求人受伤后，在××市××医院住院医治，现已医治×个月，花费医药费××元。依据《工伤保险条例》的规则，特恳求劳作部分对恳求人受伤一事进行调查核实，并依法确定自己此次受伤为工伤。
此致××县(市)劳作保险部分
恳求人(签字)：
××年月日
工伤确定恳求表填表阐明
1、用钢笔或签字笔填写，字体整齐清楚。
2、恳求人为用人单位的，在主页恳求人处加盖单位公章。
3、受损伤部位一栏填写受损伤的详细部位。
4、确诊时刻一栏，工作病者，按工作病确诊时刻填写;受伤或逝世的，按初诊时刻填写。
5、受损伤通过简述，应写明事端发作的时刻、地址，其时所从事的作业，受损伤的原因以及损伤部位和程度。工作病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时刻，确诊成果。
6、恳求人提出工伤确定恳求时，应当提交受损伤员工的居民身份证;医疗机构出具的员工受损伤时初诊确诊证明书，或许依法承当工作病确诊的医疗机构出具的工作病确诊证明书(或许工作病确诊鉴定书);员工受损伤或许确诊患工作病时与用人单位之间的劳作、聘任合同或许其他存在劳作、人事关系的证明。
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