社会医疗保险中的常见问题

什么是根本医疗保证？     所谓根本医疗保证是指确保员工在患病时能得到现在所能供给给他的、能付出得起的、适合的医治技能，它包含根本药物、根本服务、根本技能和根本费用等内容。 
什么是社会医疗稳妥？     社会医疗稳妥是国家和社会依据必定的法律法规，为向保证规模内的劳作者供给患病时根本医疗需求保证而树立的社会稳妥准则。我国的社会医疗稳妥由根本医疗稳妥、企业弥补医疗稳妥和个人弥补医疗稳妥三个层次构成。 
怎么树立根本医疗稳妥统筹基金和个人帐户？     我国根本医疗稳妥实施社会统筹和个人帐户相结合，根本医疗稳妥基金由统筹基金和个人帐户构成。员工个人交纳的根本医疗稳妥费悉数计入个人帐户；用人单位交纳的根本医疗稳妥费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于树立统筹基金。 
个人怎么交纳根本医疗稳妥费？     依据国家医疗稳妥方针规则，个人按自己薪酬收入的2%交纳根本医疗稳妥费，并将依据经济发展状况恰当调高个人缴费份额。个人应交纳的医疗稳妥费由所在单位从其自己薪酬中代缴，可是乡镇个体劳作者的稳妥费要由自己交纳。 
社会医疗稳妥目标作业变化或出国久居，其个人帐户怎么处理？     稳妥目标作业变化，有所在单位带着有关证件和《员工医疗社会稳妥手册》到当地医疗稳妥安排处理个人帐户搬运手续，凡有欠缴、漏缴社会稳妥费的，应由原单位缴清，不然承受单位为其补缴；稳妥目标出国久居，个人帐户尚有余额的，各地的一般做法是一次性发给自己。 
什么是大病统筹？     大病统筹是我国医疗稳妥的一种形式，因为条件所限，现在只能做到市级统筹，各地对此项准则有不同的做法，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗稳妥统筹；但其拟定都是遵从“小病分流，大病统筹”的准则，即规则一个起付线，从几百元到几千元不等，彻底依据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由员工个人担负，超越起付线以上的部分由社会稳妥安排按份额付出。 
什么是根本医疗稳妥服务设备？  
根本医疗稳妥医疗服务设备是指由定点医疗安排供给的，参保人员在承受确诊、医治和护理过程中必需的日子服务设备。对这一概念的了解要掌握三点：一是根本医疗稳妥医疗服务设备有必要是由定点医疗安排供给的，非社会稳妥经办安排确认的定点医疗安排供给的不归于根本医疗稳妥医疗服务设备；二是有必要是供给给参保人员的才有或许是根本医疗稳妥服务设备，供给给非参保人的不或许是根本医疗稳妥服务设备；三是根本医疗稳妥服务设备有必要是确诊、医治和护理过程中必需的日子服务设备，其他一些非必需的如文娱设备等不归于根本医疗稳妥服务设备。
树立统筹基金和个人帐户后，根本医疗稳妥付出方针有何规则？   
首要的规则有三条：一是统筹基金和个人帐户要分隔处理，别离核算，这就要求统筹基金要自求收支平衡，不得抢占个人帐户；二是要清晰统筹基金和个人帐户的各自付出规模，这就要求拟定统筹基金的起付规范和最高付出限额，一般个人帐户首要用于门诊（小病）医疗费用开销，统筹基金首要用于住院（大病）医疗费用开销；三是要严厉限制根本医疗稳妥医药服务的规模和给付规范，首要内容包含限制根本医疗稳妥的用药规模、医治项目规模和医疗日子服务设备规模，即超出这个根本医疗稳妥医药服务规模的医疗费用不在根本医疗稳妥基金中付出或只能部分付出。
为什么要拟定统筹基金的起付规范和最高付出限额？  
拟定统筹基金的起付规范和最高付出限额，意图便是限制统筹基金的付出规模，清晰统筹基金的付出职责。统筹基金的付出规模清晰今后，个人帐户的付出规模也就相应清晰，不在统筹基金付出规模的医疗费用，都能够由个人帐户付出。统筹基金起付规范，便是准予进入统筹基金付出的“门槛”。假设这个“门槛”定为100，那么，一个人发作100以内的费用，不在统筹基金付出规模，只要发作100以上的费用，才干由统筹基金对超出部分医疗费用按份额付出。
统筹基金最高付出限额，统筹基金所能付出的最高限额，也便是“封顶额”，也有称“封顶线”，本质不是一个统筹基金最高付出的规模，而是一个绝对额。这个“封顶额”相似商业稳妥的“最高赔付额”。假设这个“封顶额”10000，那么一个人发作医疗费用20000时，社会稳妥经办安排首要要区别这部分医疗费用是否归于统筹基金付出规模，假如归于统筹基金付出规模（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付规范以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按规则份额（假定为90％）付出17910，但因为10000封顶，因而只能给付10000，实践统筹基金付出并不是17910。
根本医疗稳妥不付出哪些日子服务项目和服务设备费用？  
根本医疗稳妥基金不予付出的日子服务项目和服务设备费用，首要包含五大类：一是就（转）诊交通费、急救车费；二是空调费、电视费、婴儿保温箱费、食物保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；四是膳食费；五是文娱活动费以及其他特需日子服务费用。之所以规则上述日子服务项目和服务设备费用不予付出，首要是考虑这些项目有的不是确诊、医治和护理过程中必需的，如电视、电话、电冰箱等，有的虽必需，但归于个人或单位职责，如就诊交通费、急救车费、膳食费等。
因为各地日子环境差异很大，有的医疗服务设备项目在某些当地或许不是必要的，但在另一些当地则是必要的，如取暖费在北方的冰冷区域就属必要。对这类医疗服务设备项目是否归入根本医疗稳妥基金付出规模，各省（区、市）劳作保证行政部门能够结合本地经济发展水平缓根本医疗稳妥基金承受能力自行规则。
根本医疗稳妥基金按什么规范付出床位费？  
《关于确认乡镇员工根本医疗稳妥医疗服务设备规模和付出规范的定见》规则：参保人员的实践床位费规范低于根本医疗稳妥住院床位费付出规范的，以实践床位费规范按根本医疗稳妥的规则付出；高于根本医疗稳妥住院床位费付出规范的，在付出规范以内的费用，按根本医疗稳妥的规则付出，超出部分由参保人员自付。这也便是说，假定某统筹区域根本医疗稳妥住院床位费付出规范为8元/天，一个参保人到定点医疗安排进行住院医治，假如他所住病房床位费为6元/天，则根本医疗稳妥基金就以6元/天为规范按规则付出床位费，若他所住病房床位费为10元/天，则根本医疗稳妥基金以8元/天为规范按规则付出床位费，超越的2元/天由参保人个人自付。
各种健康体检是否列入根本医疗稳妥医治项意图规模?   
各种健康体检不列入根本医疗稳妥医治项意图规模，是曩昔公费、劳保医疗方针的连续。健康体检分为一般健康查体和特别意图的健康体检。一般健康查体是为了前期发现、前期医治疾病，由各用人单位安排的防备性疾病普查方法，体检费用由各用人单位担负，不在公费、劳保医疗经费中开销。特别意图的健康体检，是指员工依据一些特定的要求所进行的体检，如员工在求职、处理出国手续、购买商业医疗稳妥等活动中按要求进行的体检，这些体检的费用一般由个人担负。因而，医疗稳妥准则改革后，各种健康体检不列入根本医疗稳妥医治项目，由单位安排的健康查体费用由各用人单位担负，原由个人自付的特别意图的健康体检的费用仍由个人自付。
根本医疗稳妥按什么准则付出药品费用？  
根本医疗稳妥参保人员运用西药和中成药发作的费用，超出药品目录规模的根本医疗稳妥基金不予付出，归于药品目录规模内的按以下准则付出，一是运用“甲类名录”的药品所发作的费用，按根本医疗稳妥规则的规范给予付出；二是运用“乙类目录”的药品所发作的费用，先由员工自付必定份额后，再按根本医疗稳妥规则的规范给予付出。
运用中药饮片所发作的费用，归于药品目录内的，根本医疗稳妥基金不予付出，不在药品目录的，按根本医疗稳妥规则的规范给予付出。
例如，某统筹区域的起付规范为800元，最高付出限额为2.5万元，统筹基金付出规模内个人担负份额为10％，乙类药品个人首要自付20％。现在假定该市某一员工一次住院发作医疗费用3万元，其间，药品费用1万元，6000元为运用甲类药品的费用，3000元为运用乙类药品的费用，1000元为非《根本医疗稳妥药品目录》内的药品费用。则该员工医疗费用付出方法如下：
1、员工首要个人自付的乙类药品的费用为：
3000×20％＝600元;自付非《根本医疗稳妥药品目录》药品费用：1000元
2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费用同时共28400元，归入统筹基金付出规模，按根本医疗稳妥的规则付出起付规范以上费用为27600元，统筹基金按例付出：
--起付线以下由个人自付或个人帐户付出：800元--起付线以上由统筹基金付出：27600×90％＝24840元个人自付：27600×10％＝2760元。
依据以上核算，该员工发作的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户付出总额为：1000 600 800 2760=5160元，统筹基金付出为24840元。