重大疾病保险报销流程是怎样的

在政府医疗保证准则层面，无论是乡镇员工、乡镇居民根本医疗稳妥，仍是新型农村合作医疗准则，都有关于大病报销的规划。听讼网小编就此造访了人力资源和社会保证厅、卫生厅、医疗稳妥办理服务中心等单位，为我们详解乡镇居民医疗稳妥报销流程。
1.报销现状：城乡医保待遇不均衡
在山西省，乡镇作业人群被归入乡镇员工根本医疗稳妥，乡镇非从业人员(包含大中小学生等)被归入乡镇居民根本医疗稳妥，这两项社会稳妥由山西省人力资源和社会保证部分办理。农村居民则被归入新型农村合作医疗准则，由山西省卫生部分办理。近几年，山西省继续进步以上3种医保准则的报销水平，减轻参保、参合人员医疗担负。
省人力资源和社会保证厅有关负责人介绍，早在2011年，山西省就宣布专门告诉清晰，乡镇员工医疗稳妥年最高报销额进步到当地员工年平均薪酬的6倍以上，不低于23万元，其间根本医疗稳妥统筹基金最高报销限额进步到6万元以上，大额医疗费用补助最高报销限额进步到17万元以上;一起，乡镇居民医疗稳妥年最高报销限额进步到当地居民人均可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。“实际操作中，不少地市现已超越了省里规则的这个最低规范，许多地市还在乡镇居民医保基础上展开了大病弥补稳妥，进一步减轻了参保人员的医疗担负。”省人社厅有关负责人介绍。
与此一起，省卫生厅也在不断进步乡镇居民医疗稳妥6年最高报销额度。省卫生厅数据显现，到2012年年末，新农合曾先后5次添加财务补助，年最高报销限额由3万元进步到10万元以上。其间，2013年年最高报销额度进步到15万元。一起，全省农人大病医保新增14个病种，扩展至20种。
现在，山西省许多当地树立了大病医保准则，大病报销在不同医保准则都有表现，不过，地区间准则有差异，待遇水平也不平衡。
2.样本查询：太原大病医保咋报销
省人社厅有关负责人介绍，山西省乡镇员工、乡镇居民根本医疗稳妥准则首要施行的是市级统筹，这就意味着详细的医保操作方法、报销规范，要以各地市为准。省卫生厅办理的新农合状况相似。
那么，归入医保准则的大病有哪些?
病种：城乡报销大病有差异
以太原市为例，乡镇员工、乡镇居民根本医疗稳妥，新农合关于大病的方针有所不同。
首要，大病是个相对概念。“花费数千元看一场病，或许关于一个低收入家庭而言，就是一场大病。”太原市医疗稳妥办理服务中心有关负责人介绍，而太原市乡镇员工、乡镇居民根本医疗稳妥概念上的大病，则是依据国家有关规范确认的，现在有30种，包含血友病、缓慢白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤晚期术后化疗等。
归入太原市新农合报销的大病，现在有20种，分别是儿童先心病、儿童急性白血病、终晚期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病时机性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、缓慢粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。
额度：3种医保大病报销状况相似
关于大病报销而言，3种医保准则报销状况迥然不同。太原市医疗稳妥办理服务中心有关负责人以太原市乡镇居民根本医疗稳妥准则为例，介绍了大病报销方针。“乡镇居民根本医疗稳妥参保人员中，有成年人，也有儿童等未成年人。”太原市医疗稳妥办理服务中心有关负责人介绍，这两类人在大病报销时，既有一起的当地，又有不同的当地。一起点在于，一切参保的白血病患者住院(一般是三甲医院)后，所发作的医疗费用，先要经乡镇居民根本医疗稳妥报销，契合方针的医疗费，年最高报销额度为6万元。假如参保人员年报销额度超越6万元，再通过乡镇居民弥补医疗稳妥报销，契合方针的医疗费年最高报销限额为14万元。两项相加，年最高报销20万元。“特别之处在于，假如是未成年人，包含大学生、新生儿在内，白血病报销则不封顶。”太原市医疗稳妥办理服务中心有关负责人表明，但需求契合规则条件：榜首确诊为标危或中危的急性淋巴细胞白血病，以及榜首确诊为急性早幼粒细胞白血病;一起就医有必要在指定的3家威望医院进行，即省儿童医院、山西医科大学第二医院、省肿瘤医院。未成年人，包含大学生、新生儿在内患先天性房距离残缺、先天性室距离残缺、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭隘病，也可享用报销不封顶的待遇。
别的，该负责人表明，大病住院医治后，有的需求继续进行门诊医治，比方白血病、尿毒症等。“这些大病的报销，则还需求通过门诊大病报销的方法进行。”(规范见附表)
程序：有必要记清楚请求时刻
一切的大病患者，一旦住院后，有必要尽快将确诊书、自己根本医疗稳妥医治手册等资料，送所住医院医保科挂号、审验，防止影响住院医疗费用的报销。
住院医疗费用之外，就是门诊医疗费用。要顺畅报销门诊医疗费用，需求依照规则时刻请求报销，肝硬化等23种病门诊报销一年有两次请求时机，白血病等7种病则每季度末都有一次请求时机。
请求肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持自己根本医疗稳妥医治手册及申报病种所需资料于每年5月、11月到规则的定点医院医保科填写相关表格进行初审;定点医院将初审合格参保居民信息报各乡镇医疗稳妥经办组织审阅。终究审阅合格的参保居民由各乡镇医疗稳妥经办组织组织发放《太原市根本医疗稳妥门诊特定病医疗证》，盖章后收效，从7月、1月开端享用门诊缓慢病待遇。
请求白血病等7种病的门诊报销，则需求参保居民持自己根本医疗稳妥医治手册，带着请求病种所需资料于每季度末到挑选的首诊医院医保科进行初审，初审合格后填写相关表格。对契合规则的门诊缓慢病患者发放《太原市根本医疗稳妥门诊特定病医疗证》，并依照相应的时刻享用相关待遇。
通过以上一切程序后，大病报销整体状况究竟怎么?
以尿毒症为例，患者首要要住院医治。关于住院费用的报销规则是这样的：一甲医院超200元开端报销，契合方针的报销份额为85%;二甲医院超400元开端报销，契合方针的报销份额为70%;三甲医院超800元开端报销，契合方针的报销份额为60%。“这就提示患者，挑选医院时分要看清医院等级。”太原市医疗稳妥办理服务中心有关人士介绍，一般尿毒症患者一般住院(二甲)需求花费2万多元，而后期的肾透析则需求花费近8万元，一共大约10万元。这些医疗费用，乡镇居民医保一共大约能够报销6.5万元，自己承当大约3.5万元。
3.方针调整：报销分5档花的多报的多
虽然山西省不少当地树立了大病医保准则，但存在准则各异、保证水平纷歧的状况。依据山西省组织，全省将以力求防止城乡居民发作家庭灾难性医疗开销为方针，统筹拟定大病稳妥补偿方针，实在减轻大众医疗担负。近来，这一方针现已出台。
省发改委、卫生厅、财务厅、人社厅、民政厅和保监局6部分宣布的《山西省树立和完善城乡居民大病稳妥作业施行计划》清晰，2014年城乡居民大病稳妥将在省内全面推开，到时全省城乡居民人人享有大病保证。
依据计划，本年阳泉市、运城市将作为山西省城乡居民大病稳妥试点城市市，率先在全省发动施行。一起，新农合将树立市级统筹为主的大病稳妥准则，乡镇居民医保要规范和完善大病稳妥准则。
城乡居民大病稳妥将采纳政府主导、专业运作的方法进行。政府将发挥主导效果，一起，发挥市场机制效果，支撑商业稳妥组织承办大病稳妥，进步大病稳妥的运转功率、服务水平和质量。
该计划清晰了大病稳妥的保证目标为一切依法依规参与、并享用乡镇居民医保和新农合的人员。
城乡居民大病稳妥方针施行后，将保证保证目标在统筹年度内发作的医疗费用，经乡镇居民医保、新农合按规则报销后，再按规则由大病稳妥资金报销。大病稳妥报销起付规范暂定为1万元，最高报销限额为40万元。
详细报销份额为，起付规范以上至5万元报销55%，5万元以上至10万元报销65%，10万元以上至20万元报销75%，20万元以上至30万元报销80%、30万元以上的部分报销85%。
跟着筹资、办理和保证水平的不断进步，山西省人社、卫生、发改委(医改办)等部分还将及时调整大病稳妥方针，最大极限地减轻大众的医疗费用担负。一起，该计划还采纳了“二次补偿”准则，即住院医疗费由城乡居民大病稳妥资金按规则报销后，合规的个人自付超越5万元以上部分，再按50%的份额给予报销。这样做，正是为了防止和削减“家庭灾难性医疗开销”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发作。
别的，跟着筹资、办理和保证水平的不断进步，省人社厅等部分还将及时调整大病稳妥方针，最大极限地减轻大众的医疗费用担负。
太原市乡镇居民医疗稳妥中心门诊大病报销状况(共30种)
A太原市乡镇居民根本医疗稳妥定额门诊缓慢病展开23种，详细病种称号及待遇享用金额
1、高血压Ⅲ级极高危 享用乡镇居民医疗稳妥4为1440元/年
2、冠心病兼并急性心梗 享用医保报销为2040元/年
3、脑血管后遗症致神经功用损害 享用医保报销为960元/年
4、糖尿病兼并心脏病 享用医保报销为2280元/年
5、糖尿病兼并视网膜病变 享用医保报销为2280元/年
6、糖尿病兼并肾病 享用医保报销为2280元/年
7、糖尿病兼并肢端坏疽 享用医保报销为2280元/年
8、风湿性心脏病 享用医保报销为1080元/年
9、癫痫病 享用医保报销为720元/年
10、帕金森氏病 享用医保报销为1440元/年
11、肾功用不全 享用医保报销为4320元/年
12、肝硬化 享用医保报销为5040元/年
13、缓慢中(重)度病毒性肝炎 享用医保报销为3600元/年
14、缓慢再生障碍性贫血 享用医保报销为5040元/年
15、缓慢支气管炎 享用医保报销为2040元/年
16、甲状腺功用亢进 享用医保报销为720元/年
17、甲状腺功用减退 享用医保报销为720元/年
18、强直性脊柱炎 享用医保报销为1440元/年
19、类风湿关节炎 享用医保报销为2040元/年
20、系统性红斑狼疮 享用医保报销为2160元/年
21、重度精神分裂症 享用医保报销为600元/年
22、股骨头坏死 享用医保报销为720元/年
23、活动性结核 享用医保报销为2160元/年
B太原市乡镇居民根本医疗稳妥大额门诊缓慢病展开7种，详细病种称号及待遇享用金额
血友病、缓慢白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤晚期术后化疗、肾功用衰竭后的血液透析、肿瘤放射性医治、脏器移植后服用国产抗排异药等7种大额门诊大额病。每月不限金额，按规则个人自傲25%，医保报销75%。