怎么写非工伤劳动能力鉴定申请书

劳作能力判定是指劳作者因工或非因工挂彩以及患病后，劳作判定组织依据国家判定规范，运用有关方针和医学科学技术的方法、手法承认劳作者伤残程度和损失劳作能力程度的一种归纳判定。
非工伤劳作能力判定申请书
填表时刻： 年 月 日
伤者名字
性别：男
身份证号
住 址：******市*****镇****村
联系电话：***********
受伤部位：右手拇指
受伤时刻：2005年12月31日
单位名称：***市************厂
经营者名字
单位地址：*****省***市**镇**村
联系电话：2233xxxx
不合法用工单位类别：(√)无营业执照或未依法挂号、存案; ( )其他： ;( )被依法撤消营业执照或吊销挂号、存案。
作业经历、受伤进程及诊治状况：
自己于***年12月31日17时15分许，在***市***村****厂车间操作机床******时，不小心被冲压床压伤右手拇指，送塘厦****医院医治。
承认判定规范
自己恳求市劳作能力判定委员会参照《员工工伤与职业病致残程度判定国家规范(gb/t 16180—1996)》对自己进行劳作能力妨碍等级判定。
伤者签名： 日期： 年 月 日
调停部分定见
该受伤员工因作业原因遭到事端损伤事实，主张劳作能力判定组织对其作出伤残等级判定。
(盖章) 年 月 日
社保部分定见
依据《不合法用工单位伤亡人员一次性补偿方法》第三条规则，主张东莞市劳作能力判定委员会参照《员工工伤与职业病致残程度判定国家规范(gb/t 16180—1996)》对伤残者进行劳作能力妨碍等级判定。
(盖章) 年 月 日
注意事项
1、村劳作站在对不合法用工单位伤亡人员补偿问题调停前需求进行等级判定的，由村劳作站在“调停部分定见”栏盖章，再由申请人交社会保障分局盖章后出具判定介绍信;社会保障分局在对不合法用工单位责令补偿前需求进行等级判定的，则直接在“社保部分定见”栏盖章后出具判定介绍信。
2、伤者判守时应向医务判定组织提交《判定介绍信》、本表、身份证及相关确诊证明及医学查看成果复印件(原件备检)、3r伤情彩照2张。
补白：
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