医疗事故争议处理申请书如何写

你也能够到你地的 卫生行政部门 去恳求医疗事故争议处理，填写相似的一份表格。
医疗事故争议处理恳求书
编 号：
患 者 身份证号 与患者联系
恳求人 名字 身份证号 与患者联系
性别 住 址
年纪 单 位
民族 联系电话
申 请 时 间
医疗机构名称
医疗机构地址
有关现实：
恳求理由：
详细恳求：
备 注：患者及家族向卫生行政部门恳求医疗事故争议处理时填写此表。
TLB-37-2
附件：医疗事故争议处理恳求书(TLB-37-1/2)填写须知
1、对恳求人的规则：
〔患方提出恳求时〕如患者健在的恳求人应当是患者自己，您须出具您的身份证明原件及复印件;如患者无行为能力，恳求人应当是患者的法定署理人、监护人，您要出具患者自己的身份证明原件及复印件，患者的托付署理书(要亲笔签字或按手印/章);患者逝世的，恳求人应当是逝世患者的近亲属，请恳求人出具证明您与患者近亲属联系的证明，如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。
〔医疗机构提出恳求时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的恳求书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权托付书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历主页复印件。
2.恳求人应以尊重现实、尊重科学的情绪仔细填写此表。
3.本表有必要以钢笔或签字笔填写，不得缺项，通讯地址有必要填写详细，以便寄挂号信。
4.“有关现实”项须详细、详细地写明事情通过，特别是与医疗事故争议有关的治疗进程要做到现实清楚，证据确凿，有理有据，必要时可附页。
5.“恳求理由”项要说明详细恳求的法律根据和医学原理。
6.“详细恳求”项可为：“对治疗进程的质疑;是否归于医疗事故;对过错方进行处理等恳求人想要到达的意图”。
7.如发作医疗争议时距离提出恳求时刻已超越1年，您有必要出据能够证明您“知道或许应当知道其身体遭到损伤1年内”的相应根据的书面材料原件及复印件。