病历书写基本规范（试行）

病历书写根本标准(试行》 第一章 根本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、印象、切片等材料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅佐查看、确诊、医治、护理等医疗活动获得有关材料，并进行概括、剖析、收拾构成医疗活动记载的行为。
第三条　病历书写应当客观、实在、精确、及时、完好。
第四条　住院病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的材料能够运用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条　病历书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等能够运用外文。
第六条　病历书写应当文字整齐，笔迹明晰，表述精确，句子通畅，标点正确。书写过程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，不得选用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹。
第七条　病历应当依照规则的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员审理、修正并签名。
进修医务人员应当由接纳进修的医疗机构依据其担任本专业作业的实际状况确定后书写病历。
第八条　上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。修正时，应当注明修正日期，修正人员签名，并坚持原记载清楚、可辨。
第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员应当在抢救完毕后六小时内据实补记，并加以注明。
第十条　对依照有关规则需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动(如特别查看、特别医治、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者自己签署赞同书。患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或许被授权的负责人签字。
因施行保护性医疗办法不宜向患者就明状况的，应当将有关状况告诉患者近亲属，由患者近亲属签署赞同书，并及时记载。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或许关系人签署赞同书。
第二章 门(急)诊病历书写要求及内容第十一条　门(急)诊病历内容包含门诊病历主页(门诊手册封面)、病历记载、化验单(查验陈述)、医学印象查看材料等。