合同纠纷：保险人应对保险合同尽说明义务
来源：听讼网整理 2019-01-08 00:41
【裁判要旨】原、被告对格局合同发作争议，稳妥人对格局合同未尽到阐明职责，致投保人投保概念不明而进行投保，在诉讼中产生分歧，依照法律规则，应作出有利于投保人或被稳妥人的解说。
【案情】
2005年3月25日，原告甲与被告某稳妥公司签定了以其妻为被稳妥人的康宁终身稳妥合同，稳妥金为10000元。该合同的方式属稳妥公司制造的填空式格局合同，合同第四条稳妥职责规则，在合同有用期内，本公司负下列职责：一、被稳妥人在合同收效（或复效）之日起一百八十日后初度发作，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患严重疾病（不管一种或多种）时，本公司按根本保额的二倍给付严重疾病稳妥金，本公司的严重疾病稳妥金给付职责即行停止。若严重疾病稳妥金的给付发作于交费期内，从给付之日起免交今后各期稳妥费，本合同持续有用。在合同第二十三条释义后又注释为：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状堵塞而导致部分心肌坏死，其确诊有必要一起具有下列三个条件：（1）新近显现心肌梗塞变异的心电图；（2）血液心脏酶素含量反常添加；（3）典型的胸痛病状。但心痛疼痛不在本合同的保证规模之内。2、冠状动脉旁路手术指为医治冠状动脉疾病的血管旁路手术，有必要经心脏内科心导管查看，患者有持续性心肌缺氧形成心疼痛并证明冠状动脉有狭隘或堵塞景象，有必要承受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。但在两边缔结稳妥合一起，稳妥公司未就合同中革除或约束自己职责的条款提示对方，对合同规则内容有争议条款未加阐明职责，或迷糊答疑，未引起投保人以满足注重。合同签定后，投保人依照合同约好，实行了自己的交费职责。2008年9月，原告甲之妻因心疼痛被送往县级医院诊治，因病况严重转入省级医院医治，经查看后，确诊为冠状动脉粥样硬化心脏病，需手术医治，并做了介入支架手术，住院6天，于2008年9月14日出院，手术及住院费开销40000余元。出院后，原告甲持其妻住院的有关医疗证明要求稳妥公司依照合同约好给付稳妥金，稳妥公司未能依照合同约好作理赔处理，原告甲诉至法院，要求稳妥公司给付稳妥金20000元，持续实行合同，并免交今后各期稳妥费。
【裁判】
原告与某稳妥公司签定的康宁稳妥合同有用，原告在稳妥公司付出严重疾病稳妥金之日起免交今后各期稳妥费；稳妥公司在判定收效后30日内给付原告因其妻享用严重疾病稳妥金20000元整。
【分析】
本案焦点有三个：
1、被稳妥人患心疼痛是否归于严重疾病而被稳妥规模内的根本。投保人某位其妻患严重疾病稳妥与稳妥公司签定了康宁稳妥险种合同，其意图在于被稳妥人在投保人投保后患有严重疾病收到满足的医疗费用，使患者在医疗时以收到医疗费用的付出，使其早日康复，故在签定合同后，及时依照合同约好实行自己的合同职责。两边于2005年3月25日签定了康宁稳妥合同，2009年9月，被稳妥人患有有心疼痛，被送往县级医院诊治，因病况严重被送往省级医院医治，经查，患者系冠状动脉粥样硬化性心脏病，并做支架介入手术。从本案的实际不难看出，患者因心绞发病，经医院查看，病状已成为冠状动脉粥样硬化心脏病，且做了支架介入手术，咱们可从医学视点看待这一问题，患者被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，那么，便是心脏病，也是心脏病的一种类型，应当归于严重疾病，理应在合同约好的严重疾病规模之内，当然归于被稳妥规模之内。所以，合同约好的心疼痛不在本合同的保证规模之内，就失去了稳妥心脏病的实际意义。
2、稳妥人对其格局合同的释明职责。格局合同在合同方式上便是一种书面方式的合同，两边当事人是依据两边的约好的需求，或许说同一标的、价格等，由不同的一方来签约，也便是说要约一方为了便利而采纳的一种合同方式，但在签定合一起，供给合同一方应就合同约好对自己的职责，或对对方晦气的显形、隐形条款，作出清晰的解说，使对方对合同的实践约束力有一个清晰的知道，到达两边意思实在标明为意图，也就表现出了合同的公平、公平准则。本案呈现的康宁稳妥合同中载明：“心疼痛不在本合同的保证规模内”，与医院确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病，确诊不相契合。对某种病况确实定是医疗意义上确实诊确认，而不是合同约好某种疾病中的那种病态的特点。所以说合同约好的心疼痛不在心脏病种内的疾病脱离了可观实际，是不能成立的。再便是稳妥人在与投保人签定合一起，站在一方利益的视点上，对某些晦气于自己的约好向对方解说不明，或许有意逃避，形成对方的偏识，或错误知道，这样的状况，签定的合同达不到两边实在意思的表达。别的，即便是就作了清晰的解说，就现有的版别，不能表现作解说的内容，一旦呈现胶葛，人民法院仍以作出晦气于提出格局合同一方的成果。反过来说，供给格局合同一方向对方所作的约好释明是很重要的。
3、被稳妥人应当怎么获益合同约好的利益。从本案的合同约好看，合同第四条稳妥职责规则，在合同有用期限内，本公司负下列稳妥职责：一、被稳妥人在合同收效（或复文）之日起一百八十日后初度发作，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患严重疾病（不管一种或多种）时，本公司的严重疾病稳妥金给付职责即行停止。若严重疾病稳妥金的给付发作于交费期内，从给付之日起，免交今后各期稳妥费，本合同持续有用。本案在这个问题上呈现两个要阐明的：其一，合同收效之日起一百八十日，它阐明两边当事人只需签定了合同，在收效后的一百八十日后，初度发作严重疾病，被稳妥人享用稳妥金额的二倍，停止合同；其二，严重疾病稳妥金的给付发作于交费期内，从给付之日起，免交今后各期稳妥费，合同持续有用。以上两种状况标明，合同收效和交纳稳妥费的不同利益的存在。本案被稳妥人契合后一种条件，理应享用后一种法律行为的权力。
本案一审法院判定后，稳妥公司提出上诉，中院已依法驳回上诉，维持原判。
【案情】
2005年3月25日，原告甲与被告某稳妥公司签定了以其妻为被稳妥人的康宁终身稳妥合同，稳妥金为10000元。该合同的方式属稳妥公司制造的填空式格局合同，合同第四条稳妥职责规则，在合同有用期内，本公司负下列职责：一、被稳妥人在合同收效（或复效）之日起一百八十日后初度发作，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患严重疾病（不管一种或多种）时，本公司按根本保额的二倍给付严重疾病稳妥金，本公司的严重疾病稳妥金给付职责即行停止。若严重疾病稳妥金的给付发作于交费期内，从给付之日起免交今后各期稳妥费，本合同持续有用。在合同第二十三条释义后又注释为：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状堵塞而导致部分心肌坏死，其确诊有必要一起具有下列三个条件：（1）新近显现心肌梗塞变异的心电图；（2）血液心脏酶素含量反常添加；（3）典型的胸痛病状。但心痛疼痛不在本合同的保证规模之内。2、冠状动脉旁路手术指为医治冠状动脉疾病的血管旁路手术，有必要经心脏内科心导管查看，患者有持续性心肌缺氧形成心疼痛并证明冠状动脉有狭隘或堵塞景象，有必要承受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。但在两边缔结稳妥合一起，稳妥公司未就合同中革除或约束自己职责的条款提示对方，对合同规则内容有争议条款未加阐明职责，或迷糊答疑，未引起投保人以满足注重。合同签定后，投保人依照合同约好，实行了自己的交费职责。2008年9月，原告甲之妻因心疼痛被送往县级医院诊治，因病况严重转入省级医院医治，经查看后，确诊为冠状动脉粥样硬化心脏病，需手术医治，并做了介入支架手术，住院6天，于2008年9月14日出院，手术及住院费开销40000余元。出院后，原告甲持其妻住院的有关医疗证明要求稳妥公司依照合同约好给付稳妥金，稳妥公司未能依照合同约好作理赔处理，原告甲诉至法院，要求稳妥公司给付稳妥金20000元，持续实行合同，并免交今后各期稳妥费。
【裁判】
原告与某稳妥公司签定的康宁稳妥合同有用，原告在稳妥公司付出严重疾病稳妥金之日起免交今后各期稳妥费；稳妥公司在判定收效后30日内给付原告因其妻享用严重疾病稳妥金20000元整。
【分析】
本案焦点有三个：
1、被稳妥人患心疼痛是否归于严重疾病而被稳妥规模内的根本。投保人某位其妻患严重疾病稳妥与稳妥公司签定了康宁稳妥险种合同，其意图在于被稳妥人在投保人投保后患有严重疾病收到满足的医疗费用，使患者在医疗时以收到医疗费用的付出，使其早日康复，故在签定合同后，及时依照合同约好实行自己的合同职责。两边于2005年3月25日签定了康宁稳妥合同，2009年9月，被稳妥人患有有心疼痛，被送往县级医院诊治，因病况严重被送往省级医院医治，经查，患者系冠状动脉粥样硬化性心脏病，并做支架介入手术。从本案的实际不难看出，患者因心绞发病，经医院查看，病状已成为冠状动脉粥样硬化心脏病，且做了支架介入手术，咱们可从医学视点看待这一问题，患者被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，那么，便是心脏病，也是心脏病的一种类型，应当归于严重疾病，理应在合同约好的严重疾病规模之内，当然归于被稳妥规模之内。所以，合同约好的心疼痛不在本合同的保证规模之内，就失去了稳妥心脏病的实际意义。
2、稳妥人对其格局合同的释明职责。格局合同在合同方式上便是一种书面方式的合同，两边当事人是依据两边的约好的需求，或许说同一标的、价格等，由不同的一方来签约，也便是说要约一方为了便利而采纳的一种合同方式，但在签定合一起，供给合同一方应就合同约好对自己的职责，或对对方晦气的显形、隐形条款，作出清晰的解说，使对方对合同的实践约束力有一个清晰的知道，到达两边意思实在标明为意图，也就表现出了合同的公平、公平准则。本案呈现的康宁稳妥合同中载明：“心疼痛不在本合同的保证规模内”，与医院确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病，确诊不相契合。对某种病况确实定是医疗意义上确实诊确认，而不是合同约好某种疾病中的那种病态的特点。所以说合同约好的心疼痛不在心脏病种内的疾病脱离了可观实际，是不能成立的。再便是稳妥人在与投保人签定合一起，站在一方利益的视点上，对某些晦气于自己的约好向对方解说不明，或许有意逃避，形成对方的偏识，或错误知道，这样的状况，签定的合同达不到两边实在意思的表达。别的，即便是就作了清晰的解说，就现有的版别，不能表现作解说的内容，一旦呈现胶葛，人民法院仍以作出晦气于提出格局合同一方的成果。反过来说，供给格局合同一方向对方所作的约好释明是很重要的。
3、被稳妥人应当怎么获益合同约好的利益。从本案的合同约好看，合同第四条稳妥职责规则，在合同有用期限内，本公司负下列稳妥职责：一、被稳妥人在合同收效（或复文）之日起一百八十日后初度发作，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患严重疾病（不管一种或多种）时，本公司的严重疾病稳妥金给付职责即行停止。若严重疾病稳妥金的给付发作于交费期内，从给付之日起，免交今后各期稳妥费，本合同持续有用。本案在这个问题上呈现两个要阐明的：其一，合同收效之日起一百八十日，它阐明两边当事人只需签定了合同，在收效后的一百八十日后，初度发作严重疾病，被稳妥人享用稳妥金额的二倍，停止合同；其二，严重疾病稳妥金的给付发作于交费期内，从给付之日起，免交今后各期稳妥费，合同持续有用。以上两种状况标明，合同收效和交纳稳妥费的不同利益的存在。本案被稳妥人契合后一种条件，理应享用后一种法律行为的权力。
本案一审法院判定后，稳妥公司提出上诉，中院已依法驳回上诉，维持原判。