怎样写医疗赔偿协议书

医疗补偿协议书
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙两边依据《医疗事故处理法令》之规定，经洽谈，在彻底自愿的情况下达到如下协议：
一、患者基本情况：
名字： 年纪： 性别： 原籍： 住 址： 身份证号：住院号：
疾病诊断：
医治成果：
二、 方一起确定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 补偿数额
1、医疗费： 元;
2、误工费： 元;
3、住院膳食补助费： 元;
4、陪护费： 元;
5、残疾日子补助费： 元;
6、残疾用具费： 元;
7、丧葬费： 元;
8、被抚养人日子费： 元;
9、交通费： 元;
10、住宿费： 元;
11、精力危害抚慰金： 元;
12、患者逝世参与丧葬活动的患者的爱人和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： 元(不超越2人)
算计： 元
五、偿款给付时刻：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为逝世患者，尸身处理
3、其他
八、上述协议经两边签字或盖章后收效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：