病历在医疗纠纷处理中的证据作用?
来源：听讼网整理 2019-02-04 14:20
医疗胶葛是医疗单位常常要触及和面临的问题。近来，对xxx年某法院受理的医疗服务合同(医疗侵权)胶葛案子审理状况进行了计算分析。从计算状况看，因医疗单位病历瑕疵而败诉的案子占很大份额，在倡议举证职责倒置的今日，标准病历档案显得尤为重要。
一、xxx年法院审理医疗服务胶葛案子状况
xxx 年，法院受理医疗胶葛案子31件，比xx年的25件上升24%;在已审结的29件案子中，因医疗行为有瑕疵承当相应补偿职责的案子有20件，占69%;因触及病历记载瑕疵举证不能而败诉的17件，占58.6%，触及患者知情权的案子5件，占17.3%;因医疗单位超越举证期限败诉的2件占6.8%。从上能够看出，医疗胶葛呈上升趋势，且败诉率较高。从医疗活动的特殊性和患者、医疗单位及医护人员的层面来看，医疗胶葛有以下成因：
一是医疗活动的特殊性及医患对立诱发医疗胶葛增多。医疗活动是面临许多未知领域的高危险服务，对医疗的不同需求及对效果过高的期望值和对医疗危险的认知不行，引发了许多医疗胶葛。
二是患者的法令认识增强，依法运用诉讼程序维权。最高法院清晰“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与危害成果之间不存在因果关系及不存在医疗差错承当举证职责。”这一规则，有利于患者主张权力。
三是医疗单位及医护人员医疗技能服务质量低构成患者权力遭到损害。在刘某诉一乡卫生院医疗侵权案子中，医院在呈现较严重状况时，明知所属医院没有相应的急救设备而款留患者，最终延误最佳抢救医治机遇，构成患者逝世的结果。
四是医护人员的标准认识、服务认识和根据认识、危险认识冷漠是医疗胶葛案子败诉率居高的首要原因。在李某诉一镇卫生院医疗侵权案子中，护理人员未仔细检查医嘱(病历的组成部分)，将本运用盐水打针误用葡萄糖水给一糖尿病人打针而构成胶葛。
二、病历档案存在的首要问题
病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为要害的根据。医疗技能鉴定首要根据病向来进行，医疗侵权诉讼实施医疗差错和因果关系的举证职责倒置，也首要是要求医疗机构供给其病历。要依照《病历书写根本标准(试行)》的要求来书写病历，依照《医疗机构病历办理规则》来保管病历。病历作为根据，具有实在性、合法性、关联性的根本特征.在审结的案子中，58.6%的病历档案存在瑕疵，首要表现在：
1、不符合客观和实在的准则。审结的案子中，原告对病历实在性提出质疑，以为病历有涂抹、假造嫌疑的有6件，病历记载的内容应当是实在的，不得涂抹和假造病历。在医患两边发作争议后，不应当再对病历内容进行任何修正。
2、不符合精确准则。在审结的案子中，原告对4件案子病历的精确性提出质疑，以为记载不清、不全或前后不共同。病历记载的内容应当精确无误，患者的主诉、现病史、体格检查、确诊和处理意见、病程记载等要害部分要祥细精确。
3、不符合及时准则。有3件案子的原告以为病历不是医疗行为发作时记载的，医务人员应当在规则的时间内完结病历内容的书写。因抢救急危患者而未能及时书写病历时，能够在抢救完毕后6小时内据实补记并加以阐明。
4、不符合完好准则。有3位原告以为病历不完好。病历是医疗单位依照标准要求制造的医疗文书，病历的每一项内容都具有非常重要的法令含义。病历的完好性往往为医务人员所疏忽，查房和会诊记载存在不及时或漏写。
5、不符合知情保证准则。有5位原告以为病历不能反其知情权遭到保证。对患者知情同意权的保护记载不清，签字认可手续有待完善。对患者的身体健康状况、治疗计划、药物及治疗忌讳等方面，病历上要能反映出医疗单位奉告、保证其选择权，并承认治疗计划的记载。
6、不符合病历档案办理准则。有2件案子医疗单位因为档案办理问题没有依照规则举证期限举证败诉。病历的保管、查阅、复印准则不健全。从根据视点保管和运用病历的认识不强，病历只要完好无缺，才干经得起法庭的质证。
三、标准病历档案的考虑与主张
病历是处理医疗胶葛的法定根据，归于书证，它不只反映出一个医院的医疗办理水平，并且也表现了医务人员的职责心和本质。书写病历的进程是培育和进步临床医务人员诊治疾病的正确思想办法的进程，也是临床医务人员的职责和有必要把握的根本技能。为此，医疗单位应加强对病历的标准办理，进步医疗服务质量。
一要完成科学办理、做到有章可循。《医疗事故处理办》、《病历书写根本标准》《侵权职责法》等法规规章，是处理医疗胶葛的根据，也是医疗单位建章立制的根据。要仔细执行岗位职责制和医疗差错追究制，完成科学办理。卫生部颁行的《处方办理办法》规则，医生对患者一般状况、临床确诊应填写完好，并与病历记载共同。这对医疗单位病历的办理提出了新的要求。
二要执行服务公示，保证患者知情权。保证患者的知情权是防备和化解医患胶葛的有效途径，只要在病历档案中充沛证明了医疗单位执行了患者的知情同意权，才干防备和削减医疗胶葛，妥善化解医疗胶葛。
三要准时供给根据、活跃应对胶葛。对已发作的医疗胶葛，医疗单位要在法定举证期限内举证，完好供给涉案病历档案资料，活跃应对已发生的医疗胶葛，依法保护医疗单位的合法权益。
一、xxx年法院审理医疗服务胶葛案子状况
xxx 年，法院受理医疗胶葛案子31件，比xx年的25件上升24%;在已审结的29件案子中，因医疗行为有瑕疵承当相应补偿职责的案子有20件，占69%;因触及病历记载瑕疵举证不能而败诉的17件，占58.6%，触及患者知情权的案子5件，占17.3%;因医疗单位超越举证期限败诉的2件占6.8%。从上能够看出，医疗胶葛呈上升趋势，且败诉率较高。从医疗活动的特殊性和患者、医疗单位及医护人员的层面来看，医疗胶葛有以下成因：
一是医疗活动的特殊性及医患对立诱发医疗胶葛增多。医疗活动是面临许多未知领域的高危险服务，对医疗的不同需求及对效果过高的期望值和对医疗危险的认知不行，引发了许多医疗胶葛。
二是患者的法令认识增强，依法运用诉讼程序维权。最高法院清晰“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与危害成果之间不存在因果关系及不存在医疗差错承当举证职责。”这一规则，有利于患者主张权力。
三是医疗单位及医护人员医疗技能服务质量低构成患者权力遭到损害。在刘某诉一乡卫生院医疗侵权案子中，医院在呈现较严重状况时，明知所属医院没有相应的急救设备而款留患者，最终延误最佳抢救医治机遇，构成患者逝世的结果。
四是医护人员的标准认识、服务认识和根据认识、危险认识冷漠是医疗胶葛案子败诉率居高的首要原因。在李某诉一镇卫生院医疗侵权案子中，护理人员未仔细检查医嘱(病历的组成部分)，将本运用盐水打针误用葡萄糖水给一糖尿病人打针而构成胶葛。
二、病历档案存在的首要问题
病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为要害的根据。医疗技能鉴定首要根据病向来进行，医疗侵权诉讼实施医疗差错和因果关系的举证职责倒置，也首要是要求医疗机构供给其病历。要依照《病历书写根本标准(试行)》的要求来书写病历，依照《医疗机构病历办理规则》来保管病历。病历作为根据，具有实在性、合法性、关联性的根本特征.在审结的案子中，58.6%的病历档案存在瑕疵，首要表现在：
1、不符合客观和实在的准则。审结的案子中，原告对病历实在性提出质疑，以为病历有涂抹、假造嫌疑的有6件，病历记载的内容应当是实在的，不得涂抹和假造病历。在医患两边发作争议后，不应当再对病历内容进行任何修正。
2、不符合精确准则。在审结的案子中，原告对4件案子病历的精确性提出质疑，以为记载不清、不全或前后不共同。病历记载的内容应当精确无误，患者的主诉、现病史、体格检查、确诊和处理意见、病程记载等要害部分要祥细精确。
3、不符合及时准则。有3件案子的原告以为病历不是医疗行为发作时记载的，医务人员应当在规则的时间内完结病历内容的书写。因抢救急危患者而未能及时书写病历时，能够在抢救完毕后6小时内据实补记并加以阐明。
4、不符合完好准则。有3位原告以为病历不完好。病历是医疗单位依照标准要求制造的医疗文书，病历的每一项内容都具有非常重要的法令含义。病历的完好性往往为医务人员所疏忽，查房和会诊记载存在不及时或漏写。
5、不符合知情保证准则。有5位原告以为病历不能反其知情权遭到保证。对患者知情同意权的保护记载不清，签字认可手续有待完善。对患者的身体健康状况、治疗计划、药物及治疗忌讳等方面，病历上要能反映出医疗单位奉告、保证其选择权，并承认治疗计划的记载。
6、不符合病历档案办理准则。有2件案子医疗单位因为档案办理问题没有依照规则举证期限举证败诉。病历的保管、查阅、复印准则不健全。从根据视点保管和运用病历的认识不强，病历只要完好无缺，才干经得起法庭的质证。
三、标准病历档案的考虑与主张
病历是处理医疗胶葛的法定根据，归于书证，它不只反映出一个医院的医疗办理水平，并且也表现了医务人员的职责心和本质。书写病历的进程是培育和进步临床医务人员诊治疾病的正确思想办法的进程，也是临床医务人员的职责和有必要把握的根本技能。为此，医疗单位应加强对病历的标准办理，进步医疗服务质量。
一要完成科学办理、做到有章可循。《医疗事故处理办》、《病历书写根本标准》《侵权职责法》等法规规章，是处理医疗胶葛的根据，也是医疗单位建章立制的根据。要仔细执行岗位职责制和医疗差错追究制，完成科学办理。卫生部颁行的《处方办理办法》规则，医生对患者一般状况、临床确诊应填写完好，并与病历记载共同。这对医疗单位病历的办理提出了新的要求。
二要执行服务公示，保证患者知情权。保证患者的知情权是防备和化解医患胶葛的有效途径，只要在病历档案中充沛证明了医疗单位执行了患者的知情同意权，才干防备和削减医疗胶葛，妥善化解医疗胶葛。
三要准时供给根据、活跃应对胶葛。对已发作的医疗胶葛，医疗单位要在法定举证期限内举证，完好供给涉案病历档案资料，活跃应对已发生的医疗胶葛，依法保护医疗单位的合法权益。