骨科病历书写主要内容范文

一、现病史
1.损害：损害状况(时刻、地址、致伤品种、受伤姿态)，部分及全身症状，现场救治状况。
2.炎症：发病缓急、发热状况、肿块性质，窦道有无死骨排出及变形状况。
3.有痛苦、跛行、变形、关节生硬和功用障碍或丧失者，要具体记载其特色、演化进程、医治通过和效果。
’.肿块：发现时刻、部位、巨细、成长速度，有无痛苦及与运动的联系等。
二、曩昔史
1.结核患者应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染状况。
3.损害史：了解既往损害状况及医治成果。
三、个人史
与工作有关者应了解其工(yu3 zhi2 ye4 you3 guan1 zhe3 ying1 le0 jie3 qi2 gong1)作环境、工种、操作办法，有无毒物触摸史及同车间工人健康状况。
四、宗族史
1.先天性或遗传性疾病患者要问询宗族中有无相似患者。
2.结核患者要了解宗族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格查看
1.一般状况
(1)视诊：病变部位的肿胀、肿块、变形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿态、步态和活动状况。
(2)触诊：(_chu4 zhen3 _)压痛及其领域，有无放射痛，肿块(部位、巨细、形状、质地、鸿沟、外表状况、活动度、深度、与骨关节的联系)、部分皮温、全身或部分淋巴结肿大等。 健康终身
(3)运动：自主运动与被迫运动，静态和动态的查看(需与健侧比照)。上肢包含手功用的查看，下肢包含步态查看，脊柱包含站立活动查看。
(4)丈量：
肢体：丈量长度和周径。
关节活动：视点以关节中立位(guan jie huo dong _jiao du yi guan jie zhong li wei)为0o，以此为(_yi ci wei)起点，丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等视点。记载办法：膝、肘关节记载如下：
0o(伸)→30o(屈)25o(收)→30o(展)
脊柱活动：记载如下：
45o(屈)30o(左) 30o(右) 20o(伸)
助几测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边际符号用断续直线(----------)，痛觉边际符号用锐角(VVVVVV)，温度觉边际符号用持续波良线(~ ~ ~ ~ ~ ~)，深感觉边际符号用圆圈()，方位感觉边际符号用三角(△△△△△△)表明。
植物神经查看：调查皮肤枯燥、出汗、温度、色泽、角化等状况。